胸壁肿瘤教案.doc

胸壁肿瘤教案 第 1 次课 授课时间 月 日 教案完成时间 月 日 课程名称 胸壁肿瘤 对象 轮转医师 专业 临床 层次 本科 教师姓名 郑天明 职称 主治医师 授课方式： PPT教学 学时 1 教学地点 心胸外科医生办公室 授课题目 胸壁肿瘤 使用教材 《外科学》、人民卫生出版社第8版 参考教材 《心胸外科手术治疗及并发症的处理》，科学技术文献出版社； 教材处理 根据轮转医师工作岗位需求，将《外科学》相关内容做了适当调整，更能满足轮转医师对胸壁肿瘤知识的理解和应用 教学目标： 知识目标： 1．熟知胸壁肿瘤的概念、临床表现、治疗原则 2．熟知胸壁肿瘤的手术方法及预后 3.了解我科目前对胸壁肿瘤的诊治 能力目标： 了解各项辅助检查在胸壁肿瘤诊断中的优缺点 具备对胸壁肿瘤良、恶性初步判定的能力 素质目标：培养轮转医师与病人的沟通能力 教学重点 胸壁肿瘤的手术治疗 教学难点 恶性胸壁肿瘤病人术后的胸壁重建 教师签名 日期： 教学内容 教学过程说明 胸壁肿瘤 胸壁肿瘤是指胸壁的壁层胸膜、肌肉、血管、神经、骨膜、骨骼等组织的肿瘤，但不包括皮肤、皮下组织及乳腺的肿瘤。据文献报道，恶性胸壁肿瘤占全部胸部恶性肿瘤的5%。原发于胸壁骨骼的肿瘤，占全身原发骨肿瘤的5%~10%。其中95%发生于肋骨，5%发生于胸骨，恶性占50%左右。良性肿瘤患者较恶性者年轻，一般良性者多在40岁以下，恶性者多大于40岁。【分类】 胸壁肿瘤分为原发性和继发性两类，前者约占60%，后者占40%。原发性肿瘤又有良性及恶性之分，其中分别占40%和60%。良性肿瘤来源于骨、软骨、浅表软组织，包括脂肪瘤、淋巴管瘤、血管瘤、纤维瘤、神经纤维瘤、横纹肌瘤、软骨瘤、骨软骨瘤等。恶性肿瘤包括脂肪肉瘤、骨肉瘤、尤文瘤、骨髓瘤等。继发性肿瘤占胸壁肿瘤的半数以上，较常见的来源是乳腺癌、肺癌、肾癌、结肠癌、食管癌等，少数也可来自甲状腺癌和鼻咽癌。 【临床表现】 胸壁肿瘤在早期多无症状，局部受撞击可引起疼痛。有些小的肿瘤，只在体检或因其他疾病就诊时才被发现。其症状的轻重取决于肿瘤的部位、大小、组织类型、生长速度及与周围组织器官的关系。最常见的症状是局部疼痛、压痛和包块。有严重持续性疼痛者常提示为恶性肿瘤，但无痛者也不能完全排除恶性。如果肿瘤累及或压迫肋间神经，则可能有较为明显的肋间神经痛，甚至反射到上腹部。胸壁恶性肿瘤常侵犯肋骨造成骨质破坏和病理性骨折，但肿块多不明显。 生长较快的肿瘤常为恶性，或良性肿瘤恶性变。生长很快的肿瘤可发生中心坏死、溃破、感染或出血，引起更为严重的症状，多为肉瘤。若肿瘤向胸腔内生长，可产生咳嗽、呼吸困难、胸腔积液等症状。胸前壁及侧壁的肿瘤较易发现，而胸后壁的肿瘤，由于有较厚的肌层或肩胛骨的掩盖，往往发现较晚。如肿瘤向胸内生长，外表并不明显，有时直到肿瘤产生胸内压迫症状时才被检查发现。晚期的胸壁恶性肿瘤可能有他处转移、胸腔积液或血胸，患者常有体重下降、气促、贫血等表现。 【诊断】 胸壁原发性骨肿瘤的性质与发生位置有关，如胸骨肿瘤几乎均为恶性，软骨肿瘤多发生在肋骨、肋软骨交界处（增长迅速者多为软骨肉瘤），肋骨纤维结构不良多位于后部肋骨。部分患者可发生病理性骨折。 （一）病史 肿瘤快速生长超过2个月很可能是肉瘤；而慢速生长超过20年的肿瘤，甚少是恶性。肿瘤的体积时大时小，常为囊性病变。但是，一定要小心长期存在的肿瘤，如软组织肉瘤偶有表现为数年病史者，软组织肉瘤在确诊前的最长病程可 达30年。 （二）体格检查 较小的肿瘤，其最大直径5cm，多为良性肿瘤，而5cm的肿瘤至少20%是软组织肉瘤。浅表病变更倾向于良性，即使恶性，预后也好于深部肿瘤。软组织肉瘤质地较硬，多在体积较大而影响其血运或压迫神经时，才引起疼痛。脂肪瘤常无压痛、触之质软，深部脂肪瘤（如肌内或浸润）在肌肉收缩时触之质硬，但当肌肉松弛时，肿瘤会“变”得柔软。 （三）辅助检查 影像学检查可根据肿瘤的血供、有无骨皮质破坏等进行良恶性鉴别，尿中的本-周蛋白在肋骨骨髓瘤时呈阳性，血清碱性磷酸酶增高，提示为恶性且骨质广泛破坏。 1.X线检查 对诊断意义重大。如有明显的软组织肿块影，并有骨质破坏者，多提示恶性变；若有广泛骨质破坏，又有放射状新骨形成时，多考虑骨肉瘤。软骨瘤或骨软骨瘤多表现为肿块密度普遍增高，并有点片状骨质形成，但无骨质破坏。肋骨巨细胞瘤X线表现为皂泡样透亮区、骨皮质薄如蛋壳