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胸外科教案 题 目：食管癌 教 师：国建飞 学 时：2学时 教学目的：1.熟悉食管癌的病理、临床表现、诊断方法和治疗原则。 2.了解食管癌与良性疾患的鉴别。 教学内容：1.食管癌的流行病学。 2.食管癌的病理：重点讲述中晚期食管癌的病理分型，一般讲述分期。 3.食管癌的诊断：重点讲述早期诊断的意义和诊断方法。 4.食管癌治疗原则和方法。 教 具：第七版外科学教材、PowerPoint课件。 教学内容： 一、流行病学----10分钟（通过分布地图加深印象） 我国是食管癌高发区；占各部位癌死亡的第2位，仅次于胃癌。国外：亚非拉高发；国内：河南、河北、山西、福建、山东、广东、湖北、陕西、安徽高发区。最高的是河北省邯郸市磁县(303.37/10 万)和(149.19/10 万)早期食管癌可分为隐伏型（肉眼不易察觉，显微镜下证实）、糜烂型（粘膜轻度糜烂缺损）、斑块型（粘膜面有大小不等的斑块，癌变处粘膜明显增厚）、乳头型（肿瘤呈结节状、乳头状、或息肉状隆起，边缘与周围粘膜分界清楚）。中晚期食管癌分为髓质型：管壁增厚，癌肿浸润食管壁各层及全周，腔内外生长切面灰白色，最常见（60%）；蕈伞型：向腔内生长，如蘑菇状蘑菇样向腔内突起，边界清楚；溃疡型：癌肿形成凹陷的溃疡，边界清楚，深入肌层，向管壁外生长；缩窄型（硬化型）：环形生长，累及全部周径，狭窄上方食管扩张， 肿瘤呈环形或短管形环形狭窄；腔内型：癌肿呈息肉样向食管腔内突出。 扩散：食管壁内扩散粘膜下淋巴管网及区域淋巴结，直接扩散穿透肌层外膜侵及邻近器官转移：淋巴转移，最主要途径，血运转移，发生较晚。 进行性出血 2.脏器损伤 3.较大的胸壁缺损 4.较大的异物残留 5.胸腹联合伤 急诊室手术指征：胸部穿透伤合并严重休克或考虑心脏压塞者 肋骨骨折 一、解剖特点 ???胸部损伤中肋骨骨折最为常见。第1～3肋骨较短，且有锁骨、肩胛骨和肌肉保护，较少发生骨折；第4～7肋骨较长且固定，最易折断；第8～10肋骨虽然较长，但前端与胸骨连成肋弓，弹性较大，不易折断；第11、12肋骨前端游离不固定，因此也不易折断。 二、多根多处肋骨骨折(胸壁软化)的病理生理 ???多根多处肋骨骨折后，尤其是前侧胸壁的多根多处肋骨骨折，局部胸壁失去了完整肋骨的支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区的胸壁内陷，而不是随同其余胸廓向外扩展；呼气时则相反，软化区的胸壁向外鼓出。如果胸壁软化区范围较广泛，在呼吸时两侧胸腔内压力不平衡，使纵隔左右扑动，引起体内缺氧和二氧化碳滞留，并影响静脉血液回流，严重的可以发生呼吸和循环衰竭。这类胸廓又称连枷胸。 ?三、临床表现 ???肋骨骨折时局部疼痛，尤其是深呼吸、咳嗽或变动体位时疼痛加剧。根据伤情的轻重可以出现不同程度的呼吸困难。 体格检查，受伤的胸壁局部有时有肿胀，按之有压痛，甚至可以有骨摩擦感。用手挤压前后胸部，局部疼痛加重甚至产生骨摩擦音，即可判断肋骨骨折，从而与软组织挫伤相鉴别。多根多处肋骨骨折，伤侧胸壁可以有反常呼吸运动。 四、治疗 ?(一)闭合性单处肋骨骨折的治疗 ?1．。 ?2．局部固定胸壁的方法 ? 病人取坐位或侧卧位，伤侧胸壁剃毛，涂安息香酸酊以增加胶布的粘性，减少皮肤刺激反应。上肢外展，手掌按在头顶。用宽约7～8cm的胶布条，在病人深呼气后屏气时，紧贴于胸壁，胶布条后端起自健侧脊柱旁，前端越过胸骨。从胸廓下缘开始，依次向上粘贴到腋窝，上下胶布条重叠，呈屋瓦状。 ?(二)闭合性多根多处肋骨骨折的治疗 ?1 ．(胸壁软化)的范围较小，除止痛外尚需要局部压迫包扎。大范围胸壁软化或两侧胸壁有多根多处肋骨骨折时，需要采取紧急措施： 清除呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅。要作气管插管或气管切开。 ?2．胸壁反常呼吸运动的局部处理? ?(1)包扎固定法：适用于现场或较小范围的胸壁软化。用厚敷料压盖于胸壁软化区，再粘贴胶布固定，或用多头胸带包扎胸部。 (2)牵引固定法：适用于大范围胸壁软化或包扎固定不能奏效者。在局部麻醉下，消毒胸壁软化区，用无菌毛巾钳经胸壁夹住软化区中央的游离段肋骨，再用绳带吊起，通过滑轮作重力牵引，使浮动胸壁复位。牵引重量约2～3kg。固定时间为l～2周。此法不利于病人活动，如改用在伤侧胸壁放置牵引架，把毛巾钳固定在牵引架上，则病人可以起床活动。 (3)内固定法：适用于错位较大、病情危重的患者。切开胸壁，在肋骨两断端分别钻孔，贯穿不锈钢丝固定。 ??(三)开放性肋骨骨折的治疗? 对单根肋骨骨折患者的胸壁伤口需要彻底清创，修齐骨折端，分层缝合后包扎固定。如胸膜已经被穿破，尚需要作胸膜腔引流术。多根多处肋骨