脊柱肿瘤的外科治疗.doc

脊柱肿瘤的外科治疗刘忠军 北京大学第三医院骨科 100083 ? 近年来，骨肿瘤的治疗有了长足进步，尤其是四肢肿瘤，无论从外科手术技术，还是从 放疗、化疗技术方面都取得了显著进展，使四肢肿瘤的治疗状况大大改观，五年生存率显著 延长。相形之下，脊柱肿瘤的治疗水平虽然也较以往明显提高，但在临床领域尚未解决的问 题仍然较多，总体疗效还不尽人意。 同全身其它系统的肿瘤一样，脊柱肿瘤的最根本性治疗或预防恐怕要依赖于基础研究领 域的重大突破，绝非外科手术方法所能完全成就。然而在另一方面，外科手术又是现阶段治 愈脊柱肿瘤最基本、最重要的手段，能否经手术彻底清除肿瘤病灶往往直接关系到病人的预 后。鉴于此种情况，大力研究脊柱肿瘤的外科治疗技术显然具有重要意义。 一、脊柱肿瘤的外科分期 Enneking 的肿瘤学分期已被广泛用于骨肿瘤的临床评估，对骨肿瘤的诊断、治疗与预后 判断起到重要作用。该分期系统将良性肿瘤分为 S1,S2 及 S3 三期；将局部恶性肿瘤分为 A, Ⅰ B 及 A, Ⅱ B 四期；而将伴有转移的高度恶性肿瘤分为 A 及 B 两期。 Enneking 的分期系 统较好地描述了各类骨肿瘤的生物学行为，尤其对四肢肿瘤的诊断、治疗及预后判断起到重 要作用，但当应用该系统对脊柱肿瘤进行分期时则往往会遇到困难，因为脊椎的解剖结构远 比四肢骨要复杂，所谓“间室”（ compartment ）的划分也不像在四肢骨那样容易。正是由 于这些原因，可用来对 Enneking 系统进行有益补充的另一种评判方法 -WBB 外科分期系统被 越来越多地用于脊柱肿瘤的临床评估。根据这一系统，脊椎的水平断面按 1-12 的顺时针方 向被划分成 12 个放射状区域，并由椎旁组织至硬膜分为 A-E 5 个层面，纵向则记录受累的脊 椎节段。这种表盘式的放射状分区系统能清楚地显示肿瘤的所在部位及破坏范围，从而有助 于制定手术方案及对手术方法作出评价。 二、脊柱肿瘤的手术前病理诊断 脊柱肿瘤无论其为原发性还是转移性，均包括多种病理类型，且各病理类型间在肿瘤性 质、特点、对放疗或化疗的敏感程度、复发倾向以及预后等方面存在着显著差异。因此，如 能在手术前既明确肿瘤的病理诊断，将在很大程度上增强手术方案的合理性并便于对手术前 、后辅助治疗的选择，从而大大提高脊柱肿瘤的治疗水平。另外，手术前病理诊断也是划分 脊柱肿瘤外科分期并使手术治疗规范化的重要基础。 影像学技术的进步，特别是随着 CT 、 MRI 及全身骨扫描等现代成像技术的普遍应用，使 脊柱肿瘤诊断的阳性率及准确度均显著提高。但这些检查大多在判断肿瘤部位及破坏范围方 面较有价值，能准确推断出肿瘤病理类型的病例并不占多数。迄今为止，经皮穿刺活组织检 查仍是诊断脊柱肿瘤最可靠的方法，尤其是 CT 引导下经皮穿刺活检术更以其安全、创伤较小 及取材部位准确等优点受到临床医生的重视，近几年来得到越来越多的应用，并在脊柱肿瘤 的诊治中发挥出日益重要的作用。 经皮穿刺活检能否造成肿瘤种植或播散的问题曾引起过人们的疑虑，然而实践结果已经 表明该种方法造成肿瘤种植的可能性并不大。北京大学第三医院骨科自 1995 年至 2003 年行 CT 引导下经皮穿刺肿瘤活检术近 400 例尚未发现一例肿瘤种植的情况。此外，在具备足够局部 解剖学知识及相关操作技术的前提下，经皮穿刺活检术所引发的合并症也为数甚少。不过， 慎重起见，于施行穿刺活检前应常规了解病人的凝血状况，对高度怀疑血管类肿瘤的病例则 不宜盲目进行活检。 三、脊柱肿瘤的手术治疗 1. 常用手术切除方法及名称 脊柱肿瘤的常用切除方式包括刮除、局部切除及彻底性切除。 刮除（ curettage ）是一种于病灶内（ intralesional ）将肿瘤组织分块去除 (piecemeal removal) 的方式，适用于某些限局性生长的良性病变，如椎体内骨囊肿、嗜酸细胞肉芽肿 等；对于恶性肿瘤或转移性肿瘤，刮除则多见于姑息性手术（ Palliation ），意在解除脊髓 或神经根压迫，使病人功能得到暂时改善。 局部切除是一种将肿瘤及其周围或相邻部分脊椎骨质一并去除的方式，如椎板或椎弓部 位骨软骨瘤的切除等 彻底性切除多指对较大范围肿瘤的切除，但使用名称及相关概念比较混乱。如“整块切 除”（ En blok excision ）是指将肿瘤连同其周缘一层正常组织整个去除的方式；相关概念 还有“广泛性切除” (wide excision) 、“边界外切除”（ marginal resection ）等等。“ 根治性切除”（ Radical resection ）一词的原意是指将肿瘤连同其所在间室一并完整切除 ，这在脊柱肿瘤的切除中是绝对无法做到的，故不宜用来描述脊柱肿瘤