腹部脏器破裂的病人护理常规.doc

腹部脏器破裂的病人护理常规 制定名称：护理常规 文件名称：腹部脏器破裂的病人护理常规 制定日期：2011年12月 制定部门：普外科病房 修订日期：2014年6月 修订次数：2次 【护理措施】 急救护理 腹部损伤可合并多发性损伤，在急救时应分清轻重缓急。首先处理危及生命的情况。根据病人的具体情况，可行以下措施：1）心肺复苏，注意保持呼吸道通畅。2）合并张力性气胸，配合医师行胸腔穿刺排气。3）止血; 经静脉采血行血型及交叉配血实验。4）迅速建立2条有效的静脉输液通路，根据医嘱及时输液，必要时输血。5）密切观察病情变化。6）对有开放性腹部损伤者，妥善处理伤口，如伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出，可用消毒碗覆盖保护，切勿在毫无准备的情况下强行回纳。 非手术治疗护理／术前护理 休息与体位：绝对卧床休息，若病情稳定，可半卧位。观察期间不随意搬动病人，以免加重伤情。 病情观察：内容包括：1)每15-30分钟测定1次脉搏、呼吸、血压。2）每30分钟检查1次腹部体征，注意腹膜刺激征的程度及范围变化。3)动态了解红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白变化，以判断腹腔内有无活动性出血。4）观察每小时尿量变化，准确记录24小时的输液量，呕吐量、胃肠减压量等。5）必要时可重复B超检查、协助医师行诊断性腹腔穿刺术。 禁食、禁灌肠：因腹部损伤病人可能有胃肠穿孔或肠麻痹，故诊断未明确之前应绝对禁食、禁饮和禁灌肠，可防止肠内容物进一步漏出，造成腹腔感染和病情加重。 胃肠减压：对怀疑有空腔脏器损伤的病人，应尽早行胃肠减压，以减少胃肠内容物漏出，减轻疼痛。在胃肠减压期间做好口腔护理，观察并记录引流情况。 维持体液平衡和预防感染：遵医嘱合理使用抗生素，补充足量的平衡盐溶液、电解质等，防止水、电解质及酸碱平衡失调，维持有效的循环血量，使收缩压升至90mmHg以上。 镇静、止痛：全身损伤情况未明时，禁用镇痛药，但可通过分数病人的注意力、改变体位等来缓解疼痛：空腔脏器损伤者行胃肠减压可缓解疼痛。诊断明确者，可根据遵医嘱给予镇静解痉药或镇痛药。 心理护理：关心病人，加强交流，向病人解释腹部损伤后的病情变化，之后可能出现的症状和体征及预后，使病人能正确认识疾病的发展过程。告知相关的各项检查、治疗和护理目的，注意事项及手术治疗的必要性，使病人能积极配合各项检查、治疗和护理。避免在病人面前谈论病情的严重程度，鼓励其说出内心的感受，并加以疏导。 完善术前准备：一旦决定手术，应争取时间尽快地必要时术前准备，除上述护理措施外，其他主要措施有：1）必要时导尿。2）协助做好各项检查、皮肤准备、药物过敏试验。3）通知血库备血。4）给予术前用药。 术后护理 体位：全麻清醒或硬膜外麻醉平卧小时后，血压平稳后改半卧位，以利于腹腔引流，减轻腹痛，改善呼吸循环功能。 观察病情变化：严密监测生命体征变化，危重病人加强呼吸、循环和肾功能的监测和维护。注意腹部体征的变化，及早发现腹腔脓肿等并发症。 禁食、胃肠减压：做好胃肠减压的护理。待肠蠕动恢复、肛门排气后停止胃肠减压，若无腹胀不适可拔出胃管。从进少量流质饮食开始开始，根据病情逐渐过渡到半流质饮食，再过渡到普食。 静脉输液与用药：禁食期间静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡。必要时给予完全胃肠外营养，以满足机体高代谢和修复的需要，并提高机体抵抗力。术后继续使用有效的抗生素，控制腹腔内感染。 鼓励病人早期活动：手术后病人多翻身，及早下床活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连。 腹腔引流护理：术后应正确连接引流装置、引流管应贴标签注明其名称、引流部位，妥善固定，保持引流通畅。引流管不能高于腹腔引流出口，以免引起逆行性感染。观察并记录引流液的性质和量，若发现引流液突然减少，病人伴有腹胀、发热，应及时检查管腔有无堵塞或引流管是否滑脱。 并发症的观察与护理 受损器官再出血：（1）多取半卧位，禁止随意搬动病人，以免诱发或加重出血。（2）密切观察和记录生命体征及面色、神志，观察腹痛的性质、持续时间和辅助检查结果的变化。若病人腹痛缓解后突然加剧，同时出现烦躁、面色苍白、呼吸及脉搏增快、血压不稳或下降等表现；腹腔引流管间断或持续引流出鲜红色血液；血红蛋白和血细胞比容降低；常提示腹腔内有无活动性出血。一旦出现以上情况，通知医师协助处理。（3）建立静脉通路，快速补液、输血等，以迅速扩充血容量。积极抗休克，同时做好急症手术的准备。 腹腔脓肿：剖腹探查术后数日，病人体温持续不退或下降后又升高，伴有腹胀、腹痛、直肠或膀胱刺激症状，辅助检查白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高，多提示腹腔脓肿形成。伴有腹腔感染者可见腹腔引流管引流出较多浑浊液体，或有异味。 -63-