药2第三章.doc

全部讲义 　　呼吸系统疾病三大症状　　　　 第一节　镇咳药 　　一、药理作用与临床评价　　轻度咳嗽有利于排痰，无需应用镇咳药；　　痰液较多，单用镇咳药将使痰液滞留在气道。　　因此，只有在无痰或少痰而咳嗽频繁、剧烈时适宜应用镇咳药。　　分为：　　（1）中枢性镇咳药：选择性地抑制延髓咳嗽中枢，包括右美沙芬、喷托维林、可待因等。　　（2）外周性镇咳药：通过抑制咳嗽反射弧中感受器、传入神经、传出神经中任何一个环节而发挥镇咳作用，有苯丙哌林、甘草合剂、咳嗽糖浆。 　　一、药理作用于临床评价　　（一）作用特点　　　　1.右美沙芬　　抑制延髓咳嗽中枢——中枢镇咳。　　无镇痛作用。不抑制呼吸，未见耐受性和成瘾性。　　用于感冒、咽喉炎以及其他上呼吸道感染时的干咳。 　　2.可待因　　（1）类似吗啡，作用于吗啡受体，选择性直接抑制延髓咳嗽中枢，镇咳作用强而迅速。　　（2）抑制支气管腺体的分泌，使痰液黏稠，难以咳出。　　（3）中枢性镇痛、镇静作用。　　　　适用于剧烈干咳和刺激性咳嗽（尤其适合于伴有胸痛的剧烈干咳）、中度以上疼痛、局麻或全麻时镇静，具有成瘾性。　　不宜用于痰多、痰液黏稠者。 　　3.喷托维林　　非成瘾性中枢性镇咳药，选择性抑制延髓咳嗽中枢。　　兼有外周镇咳作用——微弱的阿托品样作用和局麻作用，吸收后可轻度抑制支气管内感受器，减弱咳嗽反射，并可使痉挛的支气管平滑肌松弛，降低气道阻力。　　用于急、慢性支气管炎等上呼吸道感染引起的无痰干咳。　　 　　4.苯丙哌林　　兼具外周性和中枢性双重机制：　　（1）阻断肺-胸膜的牵张感受器产生的肺迷走神经反射，并具有罂粟样平滑肌解痉作用；　　（2）抑制延髓咳嗽中枢。　　无麻醉作用，不引起便秘，无成瘾性，未发现耐受性。　　 　　（二）典型不良反应　　1.中枢性镇咳药（右美沙芬、可待因、喷托维林、福尔可定）　　常见幻想；可待因——长期应用产生依赖性。呼吸微弱、呼吸缓慢或不规则。　　2.外周性镇咳药（苯丙哌林）：一过性口腔和咽喉部麻木感。 　　（三）禁忌证　　1.妊娠期。　　2.昏迷、呼吸困难、有精神病史者。　　（四）药物相互作用　　可待因及右美沙芬与阿片受体阻断剂合用，可出现戒断综合征，如新生儿过度啼哭、打喷嚏、打呵欠、腹泻等。 　　二、用药监护　　（一）依据咳嗽的性质、表现和类型选择用药　　（1）以刺激性干咳或阵咳为主——苯丙哌林\喷托维林。　　（2）剧咳——首选苯丙哌林；次选右美沙芬；咳嗽较弱者选用喷托维林。　　（3）白日咳嗽为主——苯丙哌林；夜间咳嗽——右美沙芬，有效时间长达8～12h，保证睡眠。　　（4）频繁、剧烈无痰干咳及刺激性咳嗽——可待因，尤其适用于胸膜炎伴胸痛的咳嗽患者。　　（5）支气管痉挛者——外周性镇咳药，如复方甘草合剂（片）。具有局麻、支气管平滑肌解痉和呼吸道黏膜保护作用，可在呼吸道壁形成一层保护膜，保护咽部黏膜免受刺激，消除呼吸道炎症和痰液，缓解咳嗽。 　　（二）注意镇咳药的安全性　　1.可能出现嗜睡，不可高空作业、驾驶汽车等。　　2.可待因过量使用可产生兴奋和惊厥，也具有成瘾性，故应控制剂量与疗程。哺乳期应选用最低剂量——否则容易出现极度困倦，呼吸困难。　　（三）镇咳药应避免用于慢性肺部感染（可能引起痰液增稠和在呼吸道滞留）；也避免用于哮喘患者（可能增加呼吸抑制风险）。　　（四）伴有痰液者应与祛痰药联合用药　　对呼吸道伴有大量痰液并阻塞呼吸道的患者，应及时用司坦类黏液调节剂如羧甲司坦，或祛痰剂如氨溴索，以降低痰液黏度，使痰液易于排出。 第二节　祛痰药 　　一、药理作用与临床评价　　（一）作用特点——分为五类：　　（1）多糖纤维素分解剂：溴己新、氨溴索。　　促使黏膜痰中酸性黏蛋白纤维裂解，导致糖蛋白肽链断裂，形成小分子物，减低痰液的黏稠度。　　　　（2）黏痰溶解剂：乙酰半胱氨酸。　　吸入后与黏蛋白的双硫键结合，可使黏蛋白分子裂解，降低痰液的黏稠度，使黏性痰液化而易于咳出。　　不仅能溶解白色黏痰，也能溶解脓性痰。对于一般祛痰药无效者，仍然有效。　　 　　（3）含有分解脱氧核糖核酸（DNA）的酶类：　　糜蛋白酶、脱氧核糖核酸酶。　　促使脓性痰中DNA分解，使脓痰黏度下降。　　 　　（4）黏痰调节剂：羧甲司坦、厄多司坦。　　①分裂黏蛋白、糖蛋白多肽链上等分子间的二硫键，使分子变小，降低痰液黏度。　　②增加黏膜纤毛转运，增加痰液的排出。　　③在细胞水平上影响支气管腺体的分泌，使低黏度的唾液黏蛋白分泌增加，而高黏度的岩藻黏蛋白生成减少，从而降低痰液的黏滞度。　　　　　　（5）表面活性剂：　　降低痰液表面张力以降低痰液黏稠度，易于咳出。