上消化道出血小讲课.ppt

存在问题 分流道狭窄、闭塞 肝性脑病 技术、经济 （二）局部止血 留置鼻胃管： （1）抽取胃内容物观察； （2）提高止血药疗效，减少不适感； （3）补充营养。 * 8%去甲肾上腺素 * 中药：云南白药、三七粉、白芨煎剂 * 凝血酶 机制 ：促使纤维蛋白原变为纤维蛋 白,在出血处形成血凝块，促进 上皮细胞生长，加速创伤愈合。 ＊孟氏液（碱式硫酸铁） 机制：强烈收敛，促进血凝，闭塞出血血管 用法：口服5%，20-30ml/次，q6h, 副作用：恶心呕吐，食管痉挛 胃管内注：10%-20%，20-30ml/次，q6h （三）抑制胃酸分泌 机制：抑制胃酸分泌，提高胃内PH以助 凝血,减慢血块溶解 适应症：所有原因引起的消化道出血 药物：H2受体拮抗剂： Cimetidini,Ranitidini, Famotidini 质子泵抑制剂： Omeprazole, Lasoprazole, pantoprazole, Rabeprazole 胃内PH对止血过程的影响 止血过程为高度PH敏感性 §PH7.0 －－止血反应正常 §PH6.8↓－－止血反应异常 §PH6.0↓－－血小板解聚 CT延长4倍以上 §PH5.4↓－－血小板不能聚集 §PH4.0↓－－纤维蛋白血栓溶解 （四）纠正出凝血机制障碍 ＊ 新鲜血、血小板、新鲜血浆 ＊ 冻干凝血酶原复合物： ＊ Vitk1、 6-氨基已酸 （五）三腔二囊管压迫止血 食管胃底静脉破裂出血首选措施；控制出血迅速有效；成功率60%-90%。 ＊注意事项：充气要充足；牵引要有效；先胃囊后食道囊；12-24h放松1次。 （六）内镜下止血 ＊硬化剂注射：1.5%乙氧硬化醇3-5ml于出 血粘膜内注射。 ＊纯酒精注射：99.5%医用酒精注射于出血 血管周围。 机理：脱水固定，收缩血管，血管壁变 性坏死，内皮细胞破坏，血栓形 成。 内镜下止血 ＊高渗盐水副肾素注射： ＊凝光光激止血 YAG激光照射: 使粘膜层、粘膜下层全层 凝固，纤维组织膨胀变 性，粘膜下血管狭窄变性。 氩激光：作用表浅，安全。 ? 内镜下止血 ＊微波止血： 以很小范围的高温达到凝固治疗目的， 可使2mm动静脉完全闭塞。 ＊热电极止血： 热电极（140-150℃）使组织脱水，蛋白 凝固，血管萎缩。 内镜下止血 ＊内镜下曲张静脉结扎法： 机制：橡皮圈结扎曲张静脉，使局部缺 血坏死，急性炎症及血栓形成。 绞勒坏死组织于1-3天脱落形成浅 溃疡→疤痕愈合，血管闭塞。 （六）内镜下止血 ＊食管曲张静脉硬化疗法 机制：静脉内血栓形成；静脉周围粘膜 凝固坏死，纤维化，静脉管壁增厚。 硬化剂选择：具有快速形成血栓，收缩血管, 导致无菌性炎性组织坏死；油 质硬化剂 。 硬化剂：0.5%-1%乙氧硬化醇 图一 食管静脉套扎术 图二 食管曲张静脉套扎术 图三 食管曲张静脉套扎（多环） 图四 食管曲张静脉套扎后溃疡形成 图五 食管曲张静脉套扎后瘢痕形成 ＊食管曲张静脉硬化疗法 方法：静脉内注射、静脉旁注射或两者并 用。 有效率：93% 大出血者：三腔管压迫→硬化→压迫 并发症：穿刺部位出血、食管溃疡、食管 狭窄、穿孔。 ? （七）经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS） ＊适应证 * 肝硬化门脉高压上消化道出血，经内窥镜下 治疗仍反复出血者 * 肝硬化门脉高压上消化道出血，急诊TIPS * 肝硬化门脉高压患者在等待肝移植前 * 肝硬化顽固性腹水 ? TiPS ＊禁忌证 * 肝肾功能严重衰竭者