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受理编号[ ] 辽宁省食品生产许可证 申请书 　（2014版） 企业名称： 申请类别：□首次申证 □延续换证 □补证 □变更 [□名称变更 □增加单元 □增加品种 □增加生产场所 □生产场所市内迁址 □生产场所跨市迁址 □其他变更 ] 申证产品: 申证单元: ; 联 系 人： 移动电话: 固定电话: 电子邮箱: 申报日期: 　 年 月 日 辽宁省食品药品监督管理局制 辽宁省食品生产许可证申请材料目录 一、食品生产许可证申请书----主件 □ 1、企业承诺 □ 2、企业基本情况及申证产品概况一览表 （表1） □ 3、申证单元情况一览表 （表2） □ 4、企业治理结构一览表 （表3） □ 5、申证产品生产加工场所有关情况 （表4） □ 6、申证产品主要生产设备、设施一览表 （表5） □ 7、申证产品主要检测仪器、设备一览表 （表6） □ 8、申证产品主要管理人员、技术人员一览表 （表7） □ 9、申证产品所用原辅料、包装材料一览表 （表8） □ 10、申证产品所用食品添加剂一览表 （表9） □ 11、企业质量安全管理制度清单 （表10） □ 12、申请许可变更事项一览表 （表11，有变更事项时填写） □ 13、申请补领证书情况一览表 （表12，补领证书时填写） 二、食品生产许可证申请书----附件 □ 1、《名称预先核准通知书》，或《营业执照》复印件； □ 2、《食品生产许可证》正、副本及《副页》原件（换证、变更时提供）； □ 3、地方标准、经备案的企业标准文本（执行地方标准企业标准时提供）； □ 4、企业治理结构图，法定代表人、负责人或投资人的身份证（明）或资格证明复印件； □ 5、房产证、权属证明、租赁合同等生产场所有权使用的证明材料复印件； □ 6、 食品生产加工场所平面图、场所周围环境平面图、功能间布局平面图(按申证单元)、工艺流程图(按申证单元)、生产设备布局图(按申证单元)； □ 7、生产设备设施购置或租用证明（只注明名称，具体件存于企业备查）； □ 8、委托检验合同（有委托检验时提供）； □ 9、企业质量安全管理制度文本； □ 10、企业名称变更证明，企业住所变更证明，新、旧《营业执照》复印件（企业名称变更、企业住所迁址时提供）； □ 11、地址名称管理部门出具的地址名称变更证明复印件（企业住所、生产地址名称变更（非迁址）时提供）； □ 12、省级以上媒体声明图片或文字说明，《营业执照》复印件（补领证书时提供）； □ 13、省经信委出具的产业政策证明原件（产品品种见国家发展和改革委员会2013年发布的第21号令 产业结构调整指导目录，到期正常换证或更名等情况除外）； □ 14、水源评价报告、采矿许可证、取水证、矿泉水注册登记证、水质跟踪监测报告复印件（申请饮用天然矿泉水许可时提供）； □ 15、（其他，可根据需要增加） 。 （注：本件实际使用时放在申请材料首页，并在实际提供的材料前“□”中打“√”。） 企 业 承 诺 一、本企业符合食品生产许可的申办条件。 二、本企业已按食品生产许可的有关规定提供了全部申请材料（详见申请材料目录）。 三、本企业拥有的资源能够适应申请生产的食品品种需要，单班生产八小时，日产量可以达到 、月产量可以达到 、年产量可以达到 。 四、本企业提供的申请材料真实有效，并愿意承担相应的法律责任。 五、本企业具备条件，可以通过手机、电脑网络接收许可机关发送的有关食品生产许可办理情况的通知、决定（除许可证书外）等电子文书。 六、本企业保证法人代表（负责人）、许可经办人的电脑网络、 电子邮箱、手机等联系方式畅通；联系方式发生变化的及时通知许可受理机关。 法人代表（负责人）签名/盖章： 年 月 日 表1 企业基本情