住宅改修が必要な理由書.doc

〈基本情報〉　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住宅改修が必要な理由書　Ｐ１ 利　用　者 被保険者番号 年齢 　歳 生年月日 明治?大正?昭和 年　　月　　日 性別 作　成　者 現地確認日 平成 　年 　月　 日 作成日 平成　 年　 月　 日 所属事業所 被保険者氏名 要介護認定 （該当に〇） 要支援　１?２ □男 □女 事業所番号 介護支援専門員番号 要介護　１?２?３?４?５ 資格（作成者が介護支援専門員でないとき） 住　　　所 氏　　　名 連　絡　先 保険者 確認日 平成 年 月　 日 評価欄 氏　名 〈総合的状況〉 利用者の身体状況 福祉用具の利用状況と　　　　 住宅改修後の想定 改修前 改修後 ●車いす ●特殊寝台 ●床ずれ防止用具 ●体位変換器 ●手すり ●スロープ ●歩行器 ●歩行補助つえ ●認知性老人徘徊感知機器 ●移動用リフト ●腰掛便座 ●特殊尿器 ●入浴補助用具 ●簡易浴槽 ●その他 　　（　　　　　　　　　） 　　（　　　　　　　　　） 　　（　　　　　　　　　） 　□ 　□ 　□ 　□ 　□ 　□ 　□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 　□ 　□ 　□ 　□ 　□ 　□ 　□ 　□ 　□ 　□ 　□ 　□ 　□ 　□ 　□ 　□ □ □ 介 　護 　状 　況 住宅改修により、利用者等は 日常生活をどう変えたいか 住宅改修が必要な理由書　Ｐ２ ＜Ｐ１の「総合的状況」を踏まえて、①改善をしようとしている生活動作②具体的な困難な状況③改修目的と改修の方針④改修項目を具体的に記入してください。＞ ①改善をしようとしている生活動作 ②　①の具体的な困難な状況（??なので 　　??で困っている）を記入してください ③改修目的?期待効果をチェックした上で改修の方針 （??することで??が改善できる）を記入してください ④改修項目（改修箇所） 排　　泄 □トイレまでの移動 □トイレ出入口の出入 （扉の開閉含む） □便座からの立ち座り（移乗を含む） □衣服の着脱 □排泄時の姿勢保持 □後始末 □その他(　　　　　　　) □できなかったことをできるようにする □転倒等の防止、安全の確保 □動作の容易性の確保 □利用者の精神的負担や不安の軽減 □介護者の負担の軽減 □その他(　　　　　　　　　) □手すりの設置 　（　　　　　　　　　　　　　　　） 　（　　　　　　　　　　　　　　　） 　（　　　　　　　　　　　　　　　） 　（　　　　　　　　　　　　　　　） 　（　　　　　　　　　　　　　　　） □段差の解消 　（　　　　　　　　　　　　　　　） 　（　　　　　　　　　　　　　　　） 　（　　　　　　　　　　　　　　　） □引き戸等への扉の取替え 　（　　　　　　　　　　　　　　　） 　（　　　　　　　　　　　　　　　） □便器の取替え 　（　　　　　　　　　　　　　　　） 　（　　　　　　　　　　　　　　　） □滑り防止等のための床材の変更 　（　　　　　　　　　　　　　　　） 　（　　　　　　　　　　　　　　　） □その他 　（　　　　　　　　　　　　　　　） 　（　　　　　　　　　　　　　　　） 　（　　　　　　　　　　　　　　　） 入　　浴 □浴室までの移動 □衣服の着脱 □浴室出入口の出入 　（扉の開閉含む） □浴室内での移動（立ち座りを含む） □浴槽の出入（立ち座りを含む） □洗い場での姿勢保持 （洗体?洗髪含む） □浴槽内での姿勢保持 □その他(　　　　　　　) □できなかったことをできるようにする □転倒等の防止、安全の確保 □動作の容易性の確保 □利用者の精神的負担や不安の軽減 □介護者の負担の軽減 □その他(　　　　　　　　　) 外　　出 □出入口までの屋内移動 □上がりかまちの昇降 □車いす等、装具の着脱 □履物の着脱 □出入口の出入 （扉の開閉含む） □出入口から敷地外までの屋外移動 □その他(　　　　　　　) □できなかったことをできるようにする □転倒等の防止、安全の確保 □動作の容易性の確保 □利用者の精神的負担や不安の軽減 □介護者の負担の軽減 □その他(　　　　　　　　　) その他の活動 □できなかったことをできるようにする □転倒等の防止、安全の確保 □動作の容易性の確保 □利用者の精神的負担や不安の軽減 □介護者の負担の軽減 □その他(　　　　　　　　　)