单位消防安全“个能力”验收申请表.docVIP

广西社会单位消防安全“四个能力”验收申请表 申请单位（公章） 消防安全 责任人 地 址 消防安全 管理人 联系人 联系电话 使用性质和规模 □属于人员密集场所 □属于消防安全重点单位 各场所具体使用性质和规模（容纳人数、营业面积、座/摊/床位、容量、贮量等情况）： 场所消防验收或备案情况 □消防验收合格 文 号：＿＿＿＿＿＿＿＿ □消防竣工验收备案 备案号：＿＿＿＿＿＿＿＿ □消防验收备案抽查合格 □属于 □不属于 公众聚集场所： □经消防安全检查合格 文 号：＿＿＿＿＿＿＿＿ 现有消防设施 □火灾自动报警系统 □自动喷水灭火系统 □水喷雾灭火系统 □气体灭火系统 □泡沫灭火系统 □干粉灭火系统 □室内消火栓 □室外消火栓 □机械防烟设施 □机械排烟设施 □应急广播 □应急照明 □消防电梯 □消防控制室 □灭火器 □其他消防设施： 序号 评价内容 评价意见 1 检查消除火灾隐患能力 　□合格 □不合格 2 组织扑救初起火灾能力 　□合格 □不合格 3 组织人员疏散逃生能力 　□合格 □不合格 4 消防宣传教育培训能力 　□合格 □不合格 5 重大火灾隐患 　□不存在 □存在 自我验收评定意见 我单位按照广西社会单位消防安全“四个能力”建设指南和验收标准，组织人员对本单位“四个能力”进行了自我验收评定，自我评定结论：合格/不合格。 消防安全责任人（签名、盖章）： ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 附：广西社会单位消防安全“四个能力”自评表 广西社会单位消防安全“四个能力”自评表（一） 检查消除火灾隐患能力 编号 验收内容和标准 验收情况记录 评价意见 单位消防安全责任人、消防安全管理人防火检查落实情况 单位消防安全责任人、消防安全管理人每月防火检查记录 □有　□无　□有，不符合规定 □合格 □不合格 单位内设部门负责人每周应开展防火检查 □单位内设部门负责人每周防火检查记录 □有　□无　□有，不符合规定 消防安全重点单位每日应进行防火巡查，属公众聚集场所的，在营业期间的防火巡查应当至少每二小时一次 □消防安全重点单位每日防火巡查　□公众聚集场所营业期间的防火巡查记录 □有　□无　□有，不符合规定 员工每日应进行岗位防火检查 员工每日岗位防火检查记录 □有　□无　□有，不符合规定 因工作需要确需动用明火时，单位消防安全管理部门应指定专人到场监护，并按规定的内容进行防火检查 因工作需要确需动用明火时，单位消防安全管理部门指定专人到场监护，并进行防火检查的记录 □有　□无　□有，不符合规定　□未动用明火 单位火灾隐患整改制度 火灾隐患整改制度 □有　□无　□有，不符合规定 单位火灾隐患整改制度落实情况 发现火灾隐患应立即改正，相关情况要有记录存档备查 □有　□无　□有，不符合规定　□未发现隐患 对公安消防部门责令限期改正的火灾隐患，单位在规定的期限内改正的情况 □按期整改　□未按期整改　　　□未到期　□无此项 注：有任意一项不合格或不符合规定的，评价意见为不合格 广西社会单位消防安全“四个能力”自评表（二） 组织扑救初起火灾能力 编号 验收内容和标准 验收情况记录 评价意见 单位消防安全责任人、消防安全管理人应组织制定灭火和应急疏散预案。消防安全重点单位至少每半年演练一次，其他单位至少每年一次 灭火和应急疏散预案 　　□有　□无 演练记录 　□有　□无 □有，不符合要求 □合格 □不合格 实地演练，员工发现火灾应立即呼救并拨打“119”电话报警，起火部位现场员工应在1分钟内形成第一灭火力量 1分钟内现场员工形成第一灭火力量： 立即呼救并拨打“119”电话报警　　　　　　□合格　□不合格 摁下报警按钮或拨电话通知消防控制室或值班人员 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□合格　□不合格 使用现场消火栓、灭火器等设施器材灭火　　□合格　□不合格 引导人员疏散　　　　　　　　　　　　　　□合格　□不合格 火灾确认后，单位消防控制室或单位值班人员应立即启动灭火和应急疏散预案，在3分钟内形成第二灭火力量 单位消防控制室或单位值班人员立即启动灭火和应急疏散预案 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□合格　□不合格 通讯联络组通知员工赶赴火场，与公安消防队保持联络，向火场指挥员报告火灾情况，将火场指挥员的指令下达有关员工 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□合格　□不合格 灭火行动组使用本单位的消防设施、器材扑救初起火灾