2015年肾病中医科护理查房.doc

肾病中医科护理查房 时 间 2015年5月19日15:00 地 点 肾病中医科学习室 主 持 人 李维 主 讲 曾立 桂阳 杨璐璐 参加人员 护理部、内科片护士长及护理骨干、肾病中医科护士 病例汇报 病情简介： 1、病史：邹松成，男性，65岁，湖南省衡阳市人，因胸闷气促1月伴咳嗽咳痰于2015年4月20日入我院呼吸内科治疗，因发现肾功能异常以“慢性肾功能不全”于2015年4月22日转入我科治疗。入科后患者精神欠佳，慢性病容，贫血貌。 2、入科查体：T37.5℃，P86次/分，R20次/分 BP200/80mmHg， 慢性病容，贫血貌，全身浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大等圆，直 径约3mm，对光反射灵敏，口唇稍发绀，咽部无充血，扁桃体不肿大。 双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双下肺呼吸音稍弱，未闻及干湿啰 音及胸膜摩擦音。心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹部平软，未扪及包块，无压痛、反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未 触及，肝脾区无压叩痛，移动性浊音阴性，双肾区无压叩痛，肠鸣音 正常。双小腿轻度凹陷性水肿。 3、实验室及辅助检查：血气分析示酸碱度7.302、二氧化碳分压 30.0mmHg、氧分压66mmHg、二氧化碳总量16mmol/L、碳酸氢离子浓 度15mmol/L、全血碱剩余-10.30mmol/L余大致正常；小便常规示蛋 白质2+；血常规提示中性粒细胞百分比73.2%、红细胞2.37× 10^12/L、血红蛋白63g/L余未见异常；血生化示白蛋白33.7g/L、钠 117.0mmol/L、氯83mmol/L、钙1.82mmol/L、渗透压265.0mosm/L、 尿素氮32.80mmol/L、肌酐652.0umol/L、尿酸479umol/L、葡萄糖 22.0mmol/L；心电图示窦性心动过速，左心室高电压；腹部彩超示肝 实质增粗，右侧胸腔积液，余胆脾肾胰未见明显异常；心脏彩超示室 间隔增厚，左室顺应性减低，心包积液。 4、既往史：18年前在我院诊断“糖尿病”明确，现皮下注射诺和锐 胰岛素12u 2次/天；2年前诊断高血压病，最高血压200/100mmHg， 口服吲哒帕胺 1片 1/日，自诉降压效果欠佳，收缩压仍波动在 200~100mmHg，否认“肝炎”、“结核”、“疟疾”等慢性传染病史，否 认“慢性肾炎”、“冠心病”等慢性病史，否认手术史，否认外伤史， 否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。 5诊断： 1.慢性肾功能不全，肾性贫血，2.肺部感染，3.右侧胸腔积液，4.高 血压3级 （极高危组，）5.2型糖尿病。 6、基本治疗措施：予头孢地秦抗感染、氨溴索雾化祛痰、硝苯地平 缓释片控制血压、胰岛素降糖、葡萄糖酸钙补钙，复方氨基酸补充营 养，重组人促红细胞素注射液改善贫血等，行血液透析治疗，为方便 血透于4月29日经患者及其家属签字同意后予以行右颈内静脉临时 导管置入术，于5月5日在局部麻醉下行左前臂动静脉内瘘术，术程 顺利，可扪及血管震颤闻及血管杂音。经血液透析及对症治疗后，患 者气促好转，无明显咳嗽咳痰，血压血糖控制稳定，营养状况改善复 查血生化示尿素氮15.40mmol/L↑、肌酐383.0umol/L↑，电解质正 常；病情稳定患者于2015年5月11日出院，现定期在我科门诊行血 液透析治疗。 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 护理诊断:一、营养失调：低于机体需要量与长期限制蛋白质的摄人， 消化功能紊乱的因素有关。 护理目标：病人能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改 善。 护理措施：1、给予低盐低脂优质低蛋白饮食，低钾高钙低磷高热量 饮食。 2、给予静脉滴注营养液支持。 3、丰富膳食提高患者进食欲。 4、多休息减少体力消耗。 护理评价：患者食欲较前改善。 护理诊断：二、贫血：与促红细胞生成素有关。 护理目标：患者贫血较前改善。 护理措施：1尽量血液透析过程中能中减少血液损失。 2、给予重组人促红细胞注射液4000IU皮下注射2/周。 3、嘱咐患者在日常生活中减少损伤避免出血，多吃含铁 丰富的食物但不要吃动物内脏。 护理评价：血红蛋白73g/L。 护理诊断：三、体液过多：与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，饮 水过多胸腔积液等因素有关。 护理目标：胸腔积液和双小腿凹陷性水肿得到改善。 护理措施：1、指导患者严格控制每日进水量，准确记录24小时出入水量。 2、指导病人避免