2016年9月萧山区民营医院质控检查-医院感染管理督导检查表(修订前).doc

2016年9月萧山区民营医院医院感染管理督导检查表（修订前） 萧山区医疗机构名称： 检查时间： 年 月 日 检查人： 注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0 检查项目 类 别 检查内容 存在问题 2.医院感染管理工作情况 2.1医院感染管理组织 2.1.1医院感染管理部门 负责人 有□ 无□ 由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□ 由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□ 其他□ 2.1.2 成立临床科室医院感染领导小组□ 2.1.3 医院感染管理部门 人 2.2工作制度与岗位职责 2.2.1消毒隔离制度□ 2.2.2清洁制度□ 2.2.3无菌操作制度□ 2.2.4安全注射制度□ 2.2.5手卫生制度□ 2.2.6抗菌药物使用管理制度□ 2.2.7医源性感染登记、暴发报告制度□ 2.2.8职业安全防护制度□ 2.2.9一次性医疗用品安全使用制度□ 2.2.10医疗废物管理制度□ 2.2.11医院感染管理小组职责□ 2.2.12医院管理专（兼）职人员职责□ 2.2.13医院感染监测制度□ 2.3医院感染督导检查 2.3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□ 2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。有问题、原因分析、整改措施、整改结果□ 3.医院感染培训 （5分） 3.1医院感染培训 （5分，1项未做好扣2分） 3.1.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□ 如是，一年 次 3.1.2培训相关材料齐全□ 3.1.3 院感专兼职人员接受过医院感染知识培训□ 哪一级培训 4.消毒原则 （10分） 4.1消毒原则 （10分，1项未做好扣2分） 4.1.1 进入患者体腔的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌□ 4.1.2.耐湿、耐高温器械与物品的灭菌应首选压力蒸汽灭菌，不宜使用化学灭菌剂灭菌□ 4.1.3浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□ 4.1.4浸泡用消毒剂应有浓度监测 、有记录□ 4.1.5配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜□ 5.基础项目 （20分，每项5分） 5.1 手卫生管理 （5分，1项未做好扣1分） 5.1.1有合格的手卫生设施，如流动水洗手池□、洗手液（用肥皂应保持干燥）□、干手用品□ 洗手图□ 5.1.2 重点部门配备非手触式水龙头□ 5.1.3 手卫生设施数量符合操作需要□ 5.1.4 配备速干手消毒剂，标注启用时间，在有效期内使用□ 5.1.5 开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料□ 5.1.6 医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问□ 5.1.7 现场观察手卫生执行情况□ 5.1.8 现场抽查医务人员洗手□ 5.2环境物表 （5分，1项未做好扣2分） 5.2.1布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好□ 5.2.2 各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有记录□ 5.2.3 环境与物体表面一般先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除污染物，再清洁与消毒□ 5.2.4 清洁用具分区使用，标志清楚，定位放置□ 5.3无菌物品与一次性使用医疗用品管理 （5分，1项未做好扣1分） 5.3.1 无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置□ 5.3.