小血管与多支血管病变的介入治疗.ppt

小血管与多支血管病变的介入治疗 深圳市人民医院心内科 董少红 小血管病变 定义：血管内径≤2.5mm 定义2：血管内径≤2.75mm 定义3:血管内径3.0mm 小血管病变 ?临床上，小血管病变约占总经皮冠状动脉介入治疗（PCI）手术数的35%-40%. 血管大小是再狭窄的重要独立预测因素，但当前对小血管病变患者的最佳治疗策略尚不清楚。 小血管病变 由于小血管的管径较细，某些特殊介入疗法（例如旋磨或旋切）难以进行 单纯球囊扩张或冠脉内支架术仍是最常用的治疗小血管长病变的方法 药物洗脱支架的广泛应用，使越来越多的高危患者和复杂病变得到治疗。在此，很有必要对小血管的介入治疗作重新评价 小血管对人体的影响有差异 干预 能造成心肌缺血或心功能损伤的小血管 注意 术后的再狭窄 能否再次干预？ 晚期管腔丢失等问题 易于形成夹层 亚急性或急性闭塞，无复流 早期研究（ISAR-SMART, BESMART, SISA, RAP,CORDIS-MICA,SISCA) 对比支架与单纯球囊扩张 结果 再狭窄率相等 术后心血管事件高 药物洗脱支架在小血管病变中的研究 E-SIRIUS 欧洲研究了352例2.5-3. 0mm 血管， 病变长15-32mm 对比药物与裸支架 1.药物与裸支架的靶血管病变再次血运重建率（4.0VS20.9） 2.再狭窄率（5.9VS42.3%) 超声最小血管内径（2.22VS1.33mm) 严重心脏事件发生率明显改善 C-SIRIUS 加拿大研究了100例2.5-3.0mm的血管 对比药物支架与裸支架 1.两组270天硬终点无差异 2.靶血管再次重建率（4.0VS18) 3.再狭窄率2.3VS52.3 支架内晚期内径丢失率明显改善 SES-SMART Ardissino对平均2.22mm的参照血管内径的PCI 药物与裸支架对比研究 1.再狭窄率9.8%vs53.1% 2.靶血管重建率7.0%VS21% RESEARCH Lemos等对91例112处参照血管1.88mm的病变应用了平均2.25mm药物洗脱支架 术后一年的再狭窄率为10.7% 再血运率5.5% 支架内血管丢失率仅为0.07mm. 药物支架对小血管，长病变，糖尿病的有益效果，及无晚期血管丢失建议小药物支架用于下例情况 1.引起心肌缺血的原发病变 2.远端或分支病变 3.糖尿病或年轻的三支血管病变患者的完全血运重建 4.支架内再狭窄 小血管支架的植入技术及相关器材选择 基本上与其他血管相同 小血管病变-介入治疗注意事项 充分应用血管扩张剂（识别及保证近远端血流） 充分的支架扩张 充分的支架覆盖，防止血栓形成 围手术期充分的抗血小板治疗 小血管病变-介入治疗注意事项 支架选择 应用网架薄的支架（网架厚度50um与140um的再狭窄率分别为17.9%与31.4%）如Driver与Vision支架 应用药物洗脱支架： 多支血管病PCI ?多支血管----指两支以上冠脉血管。 ?多支血管病变的占PCI的35－65％。 ?多支血管病变的PCI，根据病变性质不同 应采取不同的治疗策略。 多支血管病PCI 原则 完全血运重建 优选的部分血运重建也可考虑 不完全血运重建主要针对PCI而言， 只处理引起临床症状的“罪犯(culprit)血管”。  完全和不完全血运重建的利与弊 _________________________________ 　　　　　　　　完全　　　　不完全 __________________________________ 得益　　　　 大　　　　　不肯定 风险 不肯定　　　小 费用／效果　 不肯定　　　　小 多支血管病变的介入回顾 ?球囊扩张（PTCA）年代NHLBI, BARI, CABRI研究对比PCI与CABG 汇总PTCA年代研究合并糖尿病的冠心病患者关于血运重建治疗策略的临床试验结果可以得出以下结论： 就糖尿病患者血运重建治疗的整体而言，CABG的效果优于PTCA， 特别是对于多支血管病变患者 PTCA后需要再次血管重建的比例和心绞痛的发生率均显著高于CABG组。 ?球囊扩张（PTCA）年代 局限性。大多数试验均在上世纪80年代末期至90年代初期进行的，当时还没有大规模进行支架植入术和使用糖蛋白Ⅱb／Ⅲ a受体拮抗剂， CABG还没有完全动脉桥化；随访时间短，还没到静脉桥闭塞出现的时间； 所有试验都没有强化降脂治疗 入选患者中没有包括特殊人群，如老年患者、既往做过血运重建术的患者。 ?球囊扩张（PTCA）年代 近期的结果 van Domburg20年临床随访结果 对1041例CABG和702例PTCA患者 对多支血管病变，CABG比PTC