7.輔具評估報告書(編號07)-輔具資源入口網.docVIP

輔具評估報告書輔具項目編號名稱：一、基本資料1. 姓名： 2. 性別：□男□女3. 國民身分證統一編號： 4. 生日： 年 月 日5. 戶籍地： 縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓6. 聯絡地址：□同戶籍地(下列免填)縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓：□□有 7-2. (舊制)身類別： □肢體障礙：□上肢(手) □下肢(腳) □軀幹 □四肢□視覺障礙 □聽覺機能障礙 □平衡機能障礙 □聲音或語言機能障礙□智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人 □失智症□自閉症 □慢性精神病患者 □頑性(難治型)癲癇症□多重障礙者(須註明障礙類別與等級)：_______________□經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙□其他經中央主管機關認定之身心障礙類別：□染色體異常 □先天代謝異常□其他先天缺陷7-3. (新制)分類系統： □□眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛 □涉及聲音與言語構造及其功能 □循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能 □消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能 □泌尿與生殖系統相關構造及其功能 □神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能 □皮膚與相關構造及其功能 8. 障礙等級：□輕度 □中度 □重度 □極重度9. 聯絡人：姓名：與身心障礙者關係：聯絡電話：10. 居住情況：□獨居 □與親友同住 □安置機構 □其他：二、使用評估 (可複選)：□居家 □學校 □社區 □職場 4. 輔具使用目前使用的視覺輔具： (1)已使用： 年 月(尚未使用者免填)(3)輔(4)目前使用情形：□已損壞不堪修復□規格或功能不符使用者現在的需求，需更換□適合繼續使用，但需要另行購置一部於不同場所使用□其他： □中風偏癱(左/右) □腦性麻痺或發展遲緩 □腦外傷 □其他： (2)屈光狀態： □正常 □近視 □遠視 □散光 □老花眼 (3)眼睛外觀： 右眼：□正常 □角膜混濁 □鞏膜、結膜充血 □眼瞼閉合 □其他 □眼球震顫 □斜視(□上斜視 □下斜視 □內斜視 □外斜視) 左眼：□正常 □角膜混濁 □鞏膜、結膜充血 □眼瞼閉合 □其他 □眼球震顫 □斜視(□上斜視 □下斜視 □內斜視 □外斜視) 7. 視覺能力與摸讀能力 補助項目 必備條件 評估報告/評估日期 機(打字機) 特製眼鏡 包覆式濾光眼鏡 手持望遠鏡 8倍以上需試用 □本報告 □附件一功能性視覺評估報告 日期： 年 月 日 放大鏡 點字觸摸顯示器 6歲以上 □具點字辨識能力 □個人電腦基本配備 □附件二點字摸讀評估報告 日期： 年 月 日 擴視機 視障用螢幕報讀軟體 6歲以上 □個人電腦基本配備 □本報告 □詳見本報告『規格配置建議』 視障用視訊放大軟體 6歲以上 □個人電腦基本配備 □附件一功能性視覺評估報告 日期： 年 月 日 語音手機 1. 輔具規格配置 □點字機(打字機)(顏色： 色，□室內 □戶外 □閱讀 □其他： ) □其他如下兩款者(未列入補助範圍)： □內掛式(顏(顏色： 色，□室內 □戶外 □閱讀 □其他： ) □手持望遠鏡：超過8倍者需進行以下試用 □試用規格 × mm， ) □放大鏡：同時載明倍率與屈光度、非球面鏡片、倍率應高於2倍及屈光度高於8文鎮式： × D，或 × mm □口袋型： × D □手持式： × D □站立式： × D □手持照明： × D □站立式照明： × D □其他： A款：20方以上且8點顯示、可支援1種以上視窗版中英文視障用電腦報讀 軟體 □點字觸摸顯示器B款：含A款所有功能及規格，且總重量2公斤以下A款：螢幕尺寸2.8英吋以上、色彩模式3組(黑白、負片、彩色模式)以上、支援放大與縮小功能且倍率為6倍以上者B款：螢幕尺寸3.5英吋以上、色彩模式3組(黑白、負片、彩色模式)以上、支援放大與縮小功能且倍率為6倍以上，經評估所需以下其他功能配備3項以上者6.5吋以上螢幕 □觸控螢幕 □螢幕角度調整 □連接電腦或電視 □書寫支架或把手 □桌上型擴視機A款