脑供血不足首次病程记录.doc

首次病程记录 2014-05-19 12：00 患者刘丰，男，50岁，农民，已婚，汉族，现居河北省围场县半截塔镇榆林子村，于2014年05月19日11：00入院。本病例特点：1、中年男性；2、既往体健； 3、病程长，病情复杂，反复发作。4、患者于1年前无明显诱因始出现头痛、头晕，经多处医疗单位诊治诊断为“脑供血不足”，并给予药物治疗，用药后症状缓解。偶有头晕。入院前20余天患者再次出现头晕，头痛，较前为重，伴乏力，遂到围场县医院住院治疗，诊断为“脑供血不足，颈椎病”无胸闷、心悸、气短，出院后7天前出现右上肢麻木，在当地卫生所给予口服药物治疗，未见明显好转，为求进一步诊治，来本院门诊以脑供血不足收住院。5、入院查体：T：36.4℃ R：20次/分 P：75次/分BP:130/90mmHg发育正常，营养良，神志清醒，慢性病容，自动体位，查体合作。头颅无畸形，颜面水肿，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动，胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝界位于右侧锁骨中线第Ⅴ肋间，双肺呼吸音粗清，未闻及明显干湿罗音。心前区无隆起，心界不大，未闻及杂音。腹平坦，肝脾未触及。6、初步诊断：脑供血不足，颈椎病。7、诊断依据：（1）病史。（2）既往史。（3）临床症状体征；（4）辅助检查结果。8、鉴别诊断：(1)脑血管意外，高血压病：9、诊疗计划：1、给予内科Ⅱ级护理。2、住院卧床休息。3、对症治疗。 白颖/手签： 2014-05-20 9：30 院长查房记录 患者今日全般状况好，自诉饮食良好，精神尚可。头晕症状明显减轻。今日院长查房，同意上述诊断及治疗，继续药物治疗及对症处理。 白颖/手签： 2014-05-21 9：30 患者今日全般状况好，自诉饮食良好，精神佳，头晕症状明显好转。无其他不适症状继续上述治疗。 白颖/手签： 2014-05-23 9：30 患者今日全般状况好，自诉饮食良好，精神佳，头晕症状明显好转。无其他不适症状继续上述治疗。 白颖/手签： 2014-04-25 9：30 患者今日全般状况好，自诉饮食良好，精神佳，头晕症状明显好转。无其他不适症状继续上述治疗。 白颖/手签： 2014-04-26 13:00 入院情况：患者于1年前无明显诱因始出现头痛、头晕，经多处医疗单位诊治诊断为“脑供血不足”，并给予药物治疗，用药后症状缓解。偶有头晕。入院前20余天患者再次出现头晕，头痛，较前为重，伴乏力，遂到围场县医院住院治疗，诊断为“脑供血不足，颈椎病”无胸闷、心悸、气短，出院后7天前出现右上肢麻木，在当地卫生所给予口服药物治疗，未见明显好转，为求进一步诊治，来本院门诊以脑供血不足收住院。 入院诊断：脑供血不足，颈椎病。 诊疗经过：（1）入院后给予完善辅助检查（2）溶栓等综合治疗。 出院诊断：脑供血不足，颈椎病。 出院情况：一般状况良好，生命体征平稳，无胸闷及心前区不适，病情明显好转出院。 白颖/手签： 围场满族蒙古族自治县半截塔镇中心卫生院 病历记录 姓名：刘丰 性别：男 年龄：50岁 科别：内科 楼 病区 床 病案号： - 3 -