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五个为什么 作为系统思考的实践的起步，五个“为什么”是一个很好的工具。下面两则故事是介绍它应用的例子： 案例一： 现在是下午，正是工厂换班一个小时前，而我是领班。我正穿过工厂，去拜访一位朋友，他恰好是个系统思考者。我突然看到地上有一滩油，所以我抓住最近的一个生产线工人，大喊：“嘿！地板上有滩油！” 当我说完以后，我的系统思考者朋友插进来，静静的问了一个：“为什么地上会有油？” 我重复他的话：“对呀！油怎么会流到地上？” 工人回答道：“嗄笨机正在漏油。”我们全都抬头往上看，没错，嘎笨机上有个明显的破洞。 我叹口气。“好吧，把油清理干净，然后立刻把嗄笨机修好。” 我的朋友把我拉到一边，小声的说：“但是，为什么嗄笨机会破一个洞呢？” 我说：“对啊，嗯，这个嗄—”我转向工人，问：“为什么嘎笨机会破一个洞？” “塞子坏掉了。”他回答 我说：“哦，好吧，那么把油清理干净，修好嘎笨机，还有，哦，对那个塞子想想办法！” 我的朋友补充：“为什么塞子会坏呢？” “对啊！”我说：“我只是好奇，为什么我们的嘎笨机里，会有个坏掉的塞子？” 这名工人说：“嗯，有人告诉我们，他们采购这批活塞的价钱棒极了！” 我可以看到我的朋友正准备开口，但是这次我比他快一步。“为什么采购部门可以要到这么好的价钱？” “我怎么会知道？”工人边说着，边走去找拖把和水桶。 我的朋友和我一起回到办公室，打了几通电话询问。结果，公司里有个制订了两年的政策，鼓励以最低价来采购，困此才会产生这个有毛病的零件(有五年的供应合同)，以及漏油的嘎笨机和地板上的滩油。除此之外，这个政策可能也引起了公司里的其他问题，但是这些问题在时空上却未必会让人直接联想到问题的“根源”。 第一个为什么 挑一个你希望由此开始对症下药的症状，也就是你希望由此解开死结的线索。问大家第一个为什么：“为什么某某事情会发生？”结果，可能有三或四个答案。把这些答案都记录在墙上，让答案四周留下充裕的空间。 继续追问为什么 就墙壁上写下的每个叙述，重复相同的流程，针对每个叙述问“为什么”，把答案写在母问题的旁边。追踪看起来比较可能的答案，你可能会发现这些答案开始整合，十来个症状或许可以回溯到两个或三个系统根源。 当你随着一个个“为什么”，追溯到问题根源时，你会发现自己卷进不止关系到嘎笨机(或其他任何东西)，而且影响到整个组织的重要问题中。以最低价采购的政策可能是由财务部门的一场争论而起。问题也有可能起因于采购策略，或是维修上的投资不足。问题不在于原先的政策错误，而是制订政策时，没有看到长期的深远影响。 不要头痛医头，脚痛医脚 要有效解决问题，你回答这五个为什么的时候，不要只顾责怪别人。例如，回答问题“为什么地板上有一滩油？”时，可能有人会说：“因为维修人员没有把油清干净。” “为什么他们没有把油清干净？” “因为他们的主管没有叫他们清干净。” “为什么主管不叫他们清干净？” “因为维修人员没有告诉他这件事情。” “为什么他们不告诉？” “因为他没有问。” 责怪个人只会使你除了惩罚他们之外，没有其他选择，没有机会做实质的改革。“五个为什么”的练习好处之一是，能训练人们认清只针对事件的解释以及系统性解释之间的差别。当你追溯系统性解释时，会找到为什么他们没有清理干净，或是为什么他没有叫他们清理干净，或是他们没有追问的原因。(例如，也许维修人员训练不足是漏油的原因；但是即使是世界上训练最佳、工作最卖力的督察人员，都没有办法防止这个塞子漏油。) 要避免受到有关事件或怪罪他人的“答案”误导，就要试试这个方法：当你记下了每个答案后，问自己：“好吧，这是唯一的理由吗？” 案例二：席尔斯出丑记 当一个问题忽视太久时，“五个为什么”可能会在公开的场合被提出，令人窘态毕露。例如一九九二年，席尔斯百货连锁(Sears Roebuck)就因为一连串刊登在媒体的“为什么”， 把问题从汽车修理的混乱情况追溯到公司的高层政策。 第一个为什么 在一九九零年一九九二年间，消费者向加州消费者事务部投诉席尔斯汽车修理服务的案件剧增了50%。消费者事务部的人员不禁质问：“为什么？”为了找到原因，他们安排了一次伪装的行动，假装拿车子去席尔斯修理。结果他们发现，席尔斯的业务员平均每次多收了二二三美元。 第二个为什么 一九九二年六月，消费者事务部公布这个数据。加州的报社记者纷纷问，为什么像席尔斯这样声誉良好的公司，会发生这种偷鸡摸狗的事情？在访问了技工之后，有些记者发现，几年前席尔斯展开了一个严厉的配额和诱因制，佣金取代了一部分的工资，而佣金是根据向顾客收费的多及技工的修理速度而定。每个席尔斯的服务“顾客”都被分配到一定的销售配额(每个案子一小时要有一四七美元的收入)，他们建议顾客购买的每个零件或服务项目，都可以抽取佣金，当他们为公司带来的