医学影像科工作指标及管理要求.(2014年).doc

医学影像科工作指标及管理要求（100分） 项目及要求 评 分 标 准 应得分 实得分 1 医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。 ①医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，缺一项扣0.5分。 ②提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要；X 线摄影、超声检查提供 24 小时×7 天的急诊检查服务，做不到一项扣0.5分。 ④有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，缺一项扣0.5分。 ⑤各类影像检查无统一编码，未实现患者一人一个唯一编码管理，扣0.5分。 5 2 根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。 ①医技人员配备符合相关规范，满足工作需要， 各级各类人员具有相应资质和执业资格，缺一项扣0.5分。 ②根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组， 各专业组设置合理，人员梯队结构合理。 2 3 科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 ①科室未制定紧急意外抢救预案，无必要的紧急意外抢救用的药品器材，各扣0.5分。 ②科室人员未经过相关培训，不熟悉紧急意外抢救预案流程，不具备紧急抢救能力一人次扣0.5分。 ③未建立与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，扣0.5分。 ④科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证，患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论，做不到一项扣0.5分。 5 4 建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。 ①建立各项规章制度和技术操作规范，建立科室各级各类人员岗位职责，有质量控制指标，缺一项扣0.5分。 ②科室员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行，做不到一人次扣0.5分。 ③未根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订，扣0.5分。 5 5 定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。 ①定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求，做不到一项扣0.5分。 ②有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录，每件设备的定期校正和维护均落实到人，缺一项扣0.5分。 ③设备运行完好率在95%以上，达不到扣0.5分。 5 6 采用多种形式，开展图像质量评价活动。 ①未采取多种形式，开展图像质量评价活动。扣0.5分。 ②未成立图像质量评价小组，未定期对图像质量进行评价，各扣0.5分。 ③将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。有评价结果分析及持续改进措施，做不到一项扣0.5分。 4 7 医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。 ①有诊断报告书写规范、审核制度与流程，缺一项扣0.5分。 ②影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具，有提供影像报告时限的要；每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”，缺一项扣0.5分。 ③诊断报告未按照流程经过审核，无审核医师签名，一次扣0.5分。 ⑥科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施，查资料，缺一次0.5分。 6 8 有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。 ①无重点病例随访与反馈相关制度。扣0.5分。 ②定期召开疑难病例分析与读片会，制定专人负责组织，疑难病例分析与读片会由科主任主持，做不到一项扣0.5分。 ③有重点病例随访与反馈及疑难病例分析读片会的完整资料。缺一项扣0.5分。 ⑤通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量，疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室 80%人员，达不到一项扣0.5分。 6 9 有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。 ①未建立放射安全管理相关制度，未认真落实相关措施，各扣0.5分。 ②未建立医学影像设备、场所定期检测制度，未组织落实措施，各扣0.5分。 ③无放射废物处理的相关规定，扣0.5分；未按规定执行，发现一次扣0.5分。 ④未在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。 未通过环境评估，各扣0.5分。 ⑤无定期放射设备、场所检测报告，扣0.5分，⑥对超过标准的设备或场所及时处理，有完整资料，做不到一项扣0.5分。 无放射废物处理登记和监管记录。扣0.5分。 ⑦医学影像科通过环境评估的环评报告，指定专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进