辨证脏腑辨证辨脏腑兼病证候_培训课件.ppt

中医病历书写格式 1、门诊病历格式 封面内容 姓名： 性别： 年龄： 工作单位： 住址： 药物过敏史： 就诊时间：年月日时 科别： 主诉：同住院病历。 病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。 体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。 实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。 诊断： 中医诊断：(包括疾病诊断与证候诊断) 西医诊断： 处理： (1)中医诊治：记录治法、方药、用法等。 (2)西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。 (3)进一步的检查项目。 (4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。 初诊记录 复诊记录 科别 年 月 日 时 记录以下内容： (1)前次诊疗后的病情变化、简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。 (2)各种诊疗措施的改变及其原因。 (3)同一医师守方超过3次后需要重新誊写处方。 (4)三次没有确诊或疗效不佳者，必须有上级医师的会诊意见。上级医师的诊疗意见应详细记录，并经上级医师签字负责。 医师签名： 急诊病历 科别 年 月 日 时 分 姓名 性别 年龄 职业 婚况 地址 联系人 电话 主诉：患者急诊就诊的主要症状及持续时间。不能用诊断代替主诉。 病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过、重要用药名称及详细用法、重要的既往病史、个人史和过敏史等。 体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。舌象、脉象 实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。 诊断： 中医诊断：(包括疾病诊断与证候诊断) 西医诊断： 处理： (1)有关急诊检查项目及结果。 (2)中医治疗：记录立法、方药。 (3)西医治疗：记录各种诊疗措施，药物治疗要具体记录用药名称、药物规格、用量、用法等。 (4)如有急诊抢救，要记录采用的抢救措施、实施时间、用药及剂量、使用方法等。 (5)向家属及时交代病情并记录家属的意见，必要时请对方签字。 (6)饮食起居宜忌、护理原则、随诊要求等。 医师签名： 2、住院病历相关内容的书写 1、主述的书写 2、首次病程记录的书写 病历书写的时限 即时 ⑴“门诊病历”和“急诊病历”中的各种记录及“住院病历”中的“首次病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”要求即时完成。 病历书写的时限 24小时内 ⑵“住院病历”、“死亡记录”要求在24小时内完成。 病历书写的时限 事前 ⑶“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”要求事前完成。 病历书写的时限 1周内 ⑷“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡1周内完成，必要时及时讨论。 病历书写的时限 48小时 ⑸住院病历要求在出院后48小时内完成归档。 病历书写的时限 2周内 ⑹“病历首页”实行按科室(或病区)签署首页制度，要求在出院后2周内完成。 病历的阅改 ⑴病历是重要的医疗文书，不得涂改、挖补或剪贴。错误字词如需改正，可用双线划去，将正确字词标注其旁。 病历的阅改 ⑵住院医师负责指导和督促实习医师、进修医师书写病历，并负责阅改住院病历；主治医师负责阅改住院记录，并负责病历质量；正、副主任医师及科室(病区)主任应经常检查病历质量。 病历的阅改 ⑶住院病历在一页中阅改超过三处，须重新抄写。 ⑷住院病历经各级医师签署首页并归档后，不得再做任何修改。 第二节 其他医疗文件书写规范 处方书写规范 检验报告单书写规范 医学