病史采集及分析_培训课件.ppt

二、制定治疗计划-----2 6.外科住院患者，应描述拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何麻醉。 ? 7.上级医师必须亲自审定治疗计划，并监督指导实施 例：COPD治疗计划-1 COPD 戒烟 手术 治疗气短 肺脏康复 饮食建议 提供氧疗 预防病情加重 治疗焦虑和抑郁 黏液溶解剂 COPD虽然很难治愈，但是只要积极应对，及时控制病情，我们就能减缓症状，改善生活质量 例：COPD治疗计划-2 急性期治疗： 1）静脉应用抗生素 2）雾化应用沙丁胺醇、爱全乐 3）应用激素（静脉、口服、雾化） 缓解期治疗： 1）爱全乐 2）β-2受体激动剂 3）舒利迭50/500 4）其它治疗及肺康复 5）长期家庭氧疗？ 门 诊 注 意 事 项 警惕非医疗过失纠纷—1 治疗效果不佳或医疗意外 —首先是治疗方案是否为最佳 —各种医疗告知制度 —用药安全 —操作安全 —各项高风险操作的不良反应 警惕非医疗过失纠纷—2 患者的期望值过高及应对 —初始治疗时应交待本病预后 —对不能治愈疾病应有健康宣教 —可给出相关网站，让患者或（及）了解本病 —有一定风险的患者及时收入院 —初始治疗时可请患者挂专家门诊 极个别患者不良企图患者(请上级医师会诊、谨慎处方药物—短疗程、少药物等） 警惕非医疗过失纠纷—3 按规定要求书写病例，既对病人负责，也是自我保护的要求 根据患者经济情况，就诊动机和病情设计治疗方案，就近医疗治疗 应鼓励患者说出自己的各种疑惑，医生应了解患者最关心的问题，对治疗方法的选择也有的放矢 多科室合作，多位医师合作，减少医疗风险 首诊负责制 传染病 * * * 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2008年公布了支气管哮喘的诊断标准。该诊断标准根据患者临床表现典型与否分为2个部分。 对于临床表现典型者，适用以下指标： 1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 对于临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），在排除其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽基础上，应至少具备以下1项： 1.支气管激发试验或运动试验阳性； 2.支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加绝对值≥200 ml ]； 3.呼气峰流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。 * * 病史采集及病历分析 2014-5-28 接诊患者注意事项 为病人着想，提高服务态度（49.5%的医疗纠纷时因为服务态度不 好引发） 医师说话要有技巧（针对特殊病种患者：肿瘤、精神异常、聋哑人患者；说 话要留有余地） 不断提高自己的业务水平，避免出现诊断及操作失误（出门 诊要求主治医师以上） 做好消毒隔离，避免治疗上的交叉感染 带好你的学生或进修医生 记录好诊疗手册或病历（法律凭证） 问 诊 包括两个部分 一、现病史： 患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过 二、相关病史： 1、药物过敏史 2、与此疾病相关病史 此 一、现病史 （万能公式） ①起病情况与患病的时间。 　　②主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。 　　③病因与诱因：病因—如外伤、中毒等。诱因—如气候变化、环境变化、情绪等。 　　④病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。 　　⑤伴随病状：主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状。鉴别疾病的主要症状的排除 　　⑥诊治经过。 　　⑦病程中的一般情况：如病后的精神、体力状态，食欲、睡眠、大小便。 二、相关病史 1、药物过敏史 2、与此疾病相关病史 例1：COPD COPD患者的常见症状 慢性咳嗽 咳痰 气短或 呼吸困难 COPD 症状 喘息和 胸闷 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版) 无症状表现 咳嗽，多痰 气短，呼吸困难 爬楼梯或登山等活动会加重 呼吸困难加重 甚至不能自己穿衣或洗澡 倦怠，注意力不集中，心脏负荷加