发热伴肺部阴影鉴别诊断_培训课件.ppt

(二)以血管病变为主的疾病 1．CTPA 是确诊肺栓塞的重要手段，可见肺动脉内充盈缺损、远端血管不显影等直接征象及胸膜下楔形实变影、盘状肺不张、中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等间接征象。患者可有呼吸困难、胸痛和咯血三联征，也可有发热，严重者有晕厥、休克等。典型病理生理改变为三低三高(低血压、低氧血症、低碳酸血症，肺动脉压高、肺泡-动脉血氧分压差高、pH 值高)。血清 D-二聚体检测、深静脉血管超声是否发现血栓形成及核素肺通气灌注显像对肺栓塞的诊断有辅助作用。 2．其他，如抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关血管炎(包括肉芽肿性多血管炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎)、大动脉炎、贝赫切特病(Behcet disease)和药物性血管炎等。 (三)以间质病变为主的疾病 1．结缔组织疾病相关间质性肺病(CTD-ILD)：CT 表现为以胸膜下和双下肺为主、弥漫分布的磨玻璃影、网格状影及不规则的条索影，可伴有局部小片状实变和牵拉性支气管扩张，但少见蜂窝肺改变。患者常有反复发热、皮疹、关节痛、口腔溃疡、脱发等表现，血清抗核抗体谱及补体水平的检测对诊断有较大意义。肺组织病理改变为非特异性间质性肺炎、寻常型间质性肺炎和机化性肺炎，发生率与结缔组织疾病种类相关。糖皮质激素治疗有效。 2．其他：如特发性肺纤维化、结节病、急性间质性肺炎、放射性肺炎、尘肺、药物所致肺间质损伤等。 发热伴肺部阴影诊断流程图 总结 本共识强调发热伴肺部阴影临床常见，其病因繁多，临床上需进行细致的个体化鉴别诊断分析，明确病因，针对性治疗。 发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识 出处:中华结核和呼吸杂志, 2016,39(03): 169-176. 发热伴肺部阴影在临床很常见，可由感染性和非感染性疾病中多种病因引起，因此，对于发热伴肺部阴影的患者首先应鉴别其病因，才能采取正确的对策。 目前临床上存在的误区是对这些患者的病因未加区分，就不适当地使用抗感染药物进行诊断性治疗，导致耐药选择性压力增加及非感染性疾病的诊断和治疗延误等问题。 另一方面，适当的早期经验性抗感染治疗可明显改善肺炎患者的预后，也可验证肺炎的诊断。 一、病变是感染性还是非感染性 肺部感染是发热伴有肺部阴影最常见的原因 首先要分析患者的发热、肺部阴影是否由于感染导致的，如肺炎、肺脓肿、肺结核及支气管扩张并感染等。 以细菌性肺炎为例，除影像学表现的浸润性阴影是新出现或增大外，多伴有咳嗽、咳脓性痰及肺部实变或出现干湿性啰音，也可有意识障碍和胸痛等症状和体征，实验室检查多表现为末梢血白细胞升高和核左移、 C 反应蛋白和降钙素原升高等实验室检查指标的变化。但有些肺炎患者(尤其老年人肺炎)可没有咳嗽、咳痰或白细胞升高，约 30%的患者入院时并无发热。 在病原学方面，有 50%以上社区获得性肺炎患者临床上未能检出病原体。 在某些情况下，没有发热和呼吸道症状时也不能完全排除肺炎的诊断。鉴别肺部阴影是否为新出现或增大有时也会有困难，尤其在有慢性肺疾病、缺少近期影像学对照的情况下。另外，非感染性疾病如肺水肿、肺癌、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞增多症、结缔组织疾病或血液病的肺部浸润等，同样可有发热和肺部阴影，致使鉴别诊断困难。 临床上经常会出现将非感染性疾病的发热伴肺部阴影误诊为肺炎，尤其是一些老年人或入住 ICU 的重症患者，常因合并肺不张、肺水肿或肺栓塞等而被误诊为肺炎，临床误诊率约为 17%～26%。 评价 ICU 中机械通气患者用临床诊断标准及临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score, CPIS)诊断肺炎的准确性，结果发现以肺部浸润影、发热、脓性痰、外周血白细胞升高 3 项中的 2 项作为肺诊断炎标准，其诊断的敏感度和特异度分别为 69%和 75%；而以 CPIS 评分6 分作为肺炎诊断标准，其诊断的敏感度和特异度则为 77%和 42%。 由此可见，迄今尚无敏感度和特异度均理想的肺炎临床诊断标准，因此，对于发热伴肺部阴影的患者，首先必须进行个体化鉴别诊断，避免误诊及治疗不当。 除应进行详细的病史采集、体格检查外，下述感染相关指标和标志物可能对区分感染性或非感染性肺部病变的诊断有一定帮助。 1．外周血白细胞： 如白细胞≥10×109/L 多为细菌感染，但严重感染时白细胞也可明显降低。 病毒、支原体、衣原体、结核和真菌感染时可正常、轻度升高或降低。 外周血嗜中性粒细胞中是否有较多杆状核和(或)幼稚细胞出现，是一项简单但十分有意义的检查，但自从“血常规”自动化测定以来受到忽视。 本共识认为，在常规显微镜下检测嗜中性粒细胞杆状核和(或)幼稚细胞的比例，对鉴别感染或非感染疾病，特别是观察抗感染治疗效果仍有重要意义，但白血病等血液恶性肿瘤除外。 2．