梗阻性黄疸的鉴别诊断_培训课件.ppt

胆道疾病影象学检查 　　　用于胆道疾病影象学诊断技术方法很多，外科医生应熟悉其各自的优点和局限性。 常用的检查方法： 　　B超 　　CT、CT成象 　　X线检查 　　MIR、MRCP 　　ERCP 　　PTC 　　放射性核素胆道造影 　超声 　 　　　B型超声检查以其无创伤、简便、迅速，梗阻性黄疸患者的首选检查，发现肝内、外胆管有无扩张、结石，其结果灵敏、可靠、准确率可达95%以上 　　　还可以发现肿瘤的软组织块，肝脏，胰腺病变。可以反复进行、重复对比。 超声 检查结果对仪器性能、检查者的经验及注意点高度依赖性，难于前后准确对比，受肋骨、肥胖、胃肠气体的影响，对肝外胆管病变的诊断不够准确，对曾经有胆道手术的病人则结果更受到影响。 超声用于梗阻性黄疸患者的第一线诊断检查其结果需要更进一步的影象检查作印证，特别是当决定采用外科处理之前。 B超 B超 放射学检查 口服胆囊造影 静脉胆道造影 经皮肝穿胆道造影 内镜逆性胰胆管造影 手术中手术后胆道造影 静脉胆道造影 　CT 　　　CT肝、胆、胰腺扫描对梗阻性黄疸患者诊断和手术的设计常常是不可缺少的。照片上肝内、外胆管有无扩张显示清晰，三维立体图象，非侵袭性检查，可以重复，前后准确对比，不受肋骨、肥胖、胃肠气体的影响。 CT 缺点 　　胆管局部病变的分辩力低，断层扫描照片是断续，距离10mm，不能显示胆管局部细微病变，决定采用外科处理之前，B型超声+CT。 CT MRI 　　冠状位切面、矢状位切面能够显示肝外胆管 长，能够准确判断梗阻的部位和病变 。这是MR 优于常规CT之处。 MRCP MRCP T胆管造影 T胆管造影 放射性核素胆道造影 用于有轻度黄疸的病人而又无肝内、外胆管有无扩张时判断胆汁的流通情况（硬化性胆管炎所致的黄疸） PTC PTCD 梗阻的部位以上最佳照片，1937年，Huard及Do-Xop首次应用以来经历许多改进存在严重并发症，临床选择仍然慎重。 PDC ERCP ERCP 梗阻性黄疸诊断的目的 定 性 ！ 定 位 ！ 定外科处理的可行性！ 定外科处理途径！ 梗 阻 性 黄 疸 的 诊 断 胆道系统的应用解剖 　　　　　　　　　胆道系统 　　　 Oddi括约肌 胆　囊 肝外胆管 肝内胆管 肝内胆管 Ⅰ胆管-左右肝管 Ⅱ胆管-左右叶胆管 Ⅲ胆管-段胆管 肝外胆管 左右肝管 肝总管 胆囊/胆囊管 胆总管 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段 Oddi括约肌 胆道的调节功能 肝分泌胆汁压力39cmHO2 胆总管内压12cmHO2 胆囊管开放压8cmHO2 胆囊内压10cmHO2 空腹括约肌压力 12-15cmHO2 概　论 梗阻性黄疸的临床诊断，原来是临床医学上常见而困难的问题，然而由于影像学诊断技术的进步，情况已有明显的改变，摆在临床外科医生面前的，往往不是无法弄清楚诊断，而是在诸多检查方法中： 　　如何选择最有诊断价值 　　对病人的影响最小　　　　　检查方法 　　耗费最少的方法 概　论 因而要求外科医生了解各种检查手段的优点和不足，并有亲自阅读照片，作出第一手诊断的能力，而不是单纯依赖于各种特殊检查报告作出结论。 临床诊断 　　　肝脏有很强的再生代偿能力，胆流是一低压的灌系统，胆汁表面张力低，所以一旦表现为明显、持续的梗阻性黄疸，多提示胆流的主流管道已有近乎完全梗阻。 临床诊断 炎性水肿引起的黄疸 　　　黄疸可以由于胆管黏膜充血水肿而非完全性机械性梗阻。见于多种胆道的良性疾病所致的梗阻性黄疸，因为局部的胆管黏膜的炎症、水肿造成的阻力已超胆汁的分泌压2.94kPa，但一旦炎症减退，黄疸而随之而消退。 临床诊断 机械性梗阻引起的黄疸 由肿瘤所致的梗阻性黄疸多为机械性并进行性加剧，虽然，在整个过程也可能有某些波动，特别是胆总管下段和壶腹部，但总的趋向是完全性的梗阻。 临床诊断 肝脏的代偿功能 梗阻性黄疸的出现和持续亦和肝脏的代偿功能密切相关，一侧肝胆管阻塞并不出现持续性梗阻性黄疸，有时可能出现一过性轻度黄疸，因为无胆管梗阻的肝实质细胞很快取代肝脏全部胆红素处理和分泌功能。 临床诊断 肝脏代偿功能损害 　当肝脏代偿功能受到损害，必然出现明显的梗阻性黄疸，临床上最常见的是胆管狭窄和胆管炎，后期发生弥漫性肝损害，导致的胆汁性肝硬化，虽然仍有一定量的胆汁引流，但黄疸持续不退，胆管阻塞后期门管区周围纤维化、小胆管闭