头痛的药物治疗巩义_培训课件.ppt

原发性头痛的诊断和治疗 巩义市人民医院神经内科 刘四伟 偏头痛诊断标准 -单侧性 -搏动性 -中度或重度头痛 -活动加重头痛 -畏光和畏声 -恶心和/或呕吐 ?时间特点 -发作持续4~72小时 共同特点： 慢性化 紧张型诊断标准 -双侧性 -压迫/紧束感或钝痛 -轻或中度 -活动不加重头痛 -可有畏声或畏光 -无呕吐亦无恶心 ?时间特点 -头痛持续30分～7小时，甚至天天头痛 偏头痛的急性期治疗 发作时的治疗 –止吐剂 –非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs) –曲坦类药物 –紧急治疗：舒马曲坦(sc)、乙酰水杨酸(iv)、类固醇 止吐剂 （B级证据） 多潘立酮 20mg 片剂、滴剂 甲氧氯普胺 20mg 片剂、注射剂、栓剂 (儿童禁用) 止吐剂的应用总是在给予镇痛剂前10~15分钟 (甲氧氯普胺同时具有镇痛作用) 偏头痛治疗策略的致残度比较(DISC研究) ?阶梯式治疗： 每次发作：乙酰水杨酸 必要时：给予曲坦类药物 ?分层治疗： 轻度发作：乙酰水杨酸； 重度发作：曲坦类药物 分层法疗效优于阶梯法，且最具经济性。 NSAIDs治疗偏头痛 ?证实下述药物有效 –乙酰水杨酸(!) A –对乙酰氨基酚 A –布洛芬(!) A –双氯芬酸(!) A –萘普生 A –安乃近 B –托尼酸(!) B –安替比林 B –合剂(乙酰水杨酸、对乙酰氨基酚、咖啡因) ?未显示某种NSAID的疗效优于其他NSAIDs(除了与咖啡因合用以外) ! =在对照临床试验中的疗效不劣于曲坦类药物 注意 – 单纯NASDs 不能超过15天/月， – 麦角类、曲坦类、NASDs复方制剂不超过10天/月 如果连用3月，会出现 MOH 不要用“止痛片”，氨基比林、非那西丁、咖啡因、苯巴比妥 重度偏头痛发作/偏头痛持续状态 – 曲坦类药物 (如：舒马曲坦6 mg sc) – 赖氨酸乙酰水杨酸 1000 mg iv – 安乃近 500~1000 mg iv – 止吐剂 iv – 类固醇 iv 疗效判断 –2小时后无痛; –2小时后疼痛改善,由中度转为轻度或无痛或 VAS评分下降50%以上; –疗效具有可重复性，3次发作中有2次以上有 效； –在治疗成功后的24小时内无头痛再发或无需 再次服药 偏头痛预防 适应证 近3个月内，发作频率≥2~3次/月或头痛日超过4天/月 存在重度致残的先兆 急性期药物治疗无效 特殊类型的偏头痛 生活质量受到较大影响 患者的治疗倾向 偏头痛预防：原则 ? 用药从小剂量开始 ? 说明不良反应(体重增加、头晕等) ? 大多数不良反应在用药后数周内消失 ? 至少用药2个月才能知道该药是否有效 ? 至少用药6个月 ? 约1年后开始减量 ? 确定正确的预防期望值 成人发作性偏头痛药物预防必威体育精装版指南 2012 美国神经病学会 ANN 药物种类 药物名称 级别 抗癫痫药 双丙戊酸钠 丙戊酸钠 托吡酯 A A A β-受体阻滞剂 美托洛尔 普萘洛尔 噻吗洛尔 A A A 曲坦类 氟伐曲坦 A 抗抑郁药SSRI/SSNRI/TCA 阿米替林 万拉法新 B B β-受体阻滞剂 阿替洛尔 纳多洛尔 B B 曲坦类 那拉曲坦 佐米曲坦 B B ACEI 赖诺普利 C ARB 坎地沙坦 C α-受体激动剂 可乐定 胍法辛 C C 抗癫痫药 卡马西平 C β-受体阻滞剂 奈必洛尔 吲哚洛尔 C C 抗组胺剂 赛庚啶 C 碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺 U 抗血栓形成药 醋硝香豆素 香豆素 吡考他胺 U U U 抗抑郁药 SSRI / SSNRI 氟伏沙明 氟西汀 U U 抗癫痫药物 加巴喷丁 U TCAs 普罗替林 U β-受体阻滞剂 比索洛尔 U Ca-拮抗剂 尼卡地平 硝苯地平 尼莫地平 维拉帕米 U U U U 血管平滑肌舒张药 安脉生 U 其它 拉莫三嗪 Level A negati