头痛的诊断策略_培训课件.ppt

药物依赖性头痛：3个月，》15d/月；停药1个月消失。 * ②不伴颅周肌障碍发作性紧张型头痛（功能性或神经性头痛—神经症）：符合发作性紧张型头痛标准。无肌肉压痛和肌电图改变。 2、慢性紧张型头痛。 ⑴标准:①6个月以内平均头痛频度15天/月。②头痛至少具有以下症状中2项。压迫/紧束感；轻度、中度；双侧：日常活动不加重头痛。③无呕吐。恶心、畏光或畏声三者中只有一项。[注]发病年龄较晚，男性多见。 ⑵分类： ①伴颅周肌障碍慢性紧张型头痛（慢性肌收缩性头痛）：符合慢性紧张型头痛标准。颅周肌有压痛及/或肌电图改变。 ②不伴颅周肌障碍慢性紧张型头痛（功能性头痛或神经性头痛—神经症）：符合慢性紧张型头痛标准。不伴有颅周肌压痛及/或肌电图改变。 四、紧张型头痛发生机理 1、伴颅周肌障碍紧张型头痛（肌收缩性头痛）。 肌源性机制为主，头、颈项部肌肉持续收缩时游离出乳酸、缓激肽、5—HT、钾、磷等“致痛物质”，同期肌肉收缩障碍阻碍血流产生循环障碍，“致痛物质”积聚产生头痛。有试验提供，向颞部肌肉注6%盐水时产生肌肉收缩，出现局部肌肉疼痛，反复注射后呈现持续性肌肉收缩产生头痛。当持续性收缩和缺血的肌肉中K+浓度升高，刺激组织中痛觉感受器、导致疼痛。易引起肌肉收缩性头痛的原发病有颈椎病、视觉疲劳、头部外伤后等。 2、不伴颅周肌障碍紧张型头痛（功能性或神经性头痛—神经症）。 ⑴有资料证明慢性紧张型头痛患者，颞肌、咬肌的外感性降低，显示脑干的中间神经元，对肌源性伤害性感受器传入冲动抑制能力降低或缺乏，表明紧张型头痛的产生与中枢调控作用相关，非单纯肌源性局部作用所能概括。 ⑵不伴颅周肌障碍紧张型头痛无论发作性或慢性者，以往称之为功能性或神经性头痛—神经症，其发生多存在着各种心理障碍因素，表现情绪紧张、焦虑、抑郁等高级神经活动障碍症状。少数患者有躯体病变。但特别强调“抑郁症”患者往往以头痛为第一主诉，易诊断为“神经症”。漏诊率高达40—50%。故针对紧张型头痛的发生，发展，应十分重视中枢神经高级神经活动调控的主导作用。 五、紧张型头痛治疗体会 1、针对颅周肌障碍的紧张型头痛（肌收缩性头痛）治疗原则，通常采用镇痛、镇静药物及局部封闭或物理方法等对症治疗，取得疗效。不在此赘述。 2、针对颅周肌障碍的紧张型头痛（功能性或神经性头痛—神经症）治疗原则，从实践中体现，单纯采用镇静、镇痛等药物治疗均难以奏效，久之产生药物依赖成瘾等副作用。 先应用丙米嗪、多虑平等药物治疗，但亦难以较快的奏效。鉴于三环类抗抑郁药物近年发展迅速，多采用黛安神药物治疗，获效满意患者尽快适应工作或学习，提高了生活质量 ▲．值得警惕的头痛 (1)突然发生的头痛：需考虑蛛网膜下腔出血、脑出血、瘤卒中、脑外伤、颅内占位病变，尤其 后颅窝占位病变 的可能，可行神经影像学、腰穿等检查。 (2)逐渐加重的头痛：需排除颅内肿瘤、硬膜下血肿等可能， 经影像学检查可以鉴别。对于发作频度逐渐增加的慢性 痛患者还须排除止痛药过量使用性头痛的可能。 (3)伴 系统性病变征象(如发热、颈强直、皮疹 )的头痛：应注意 内感染、系统性感染、结缔组织疾病、血管炎等可能，除了 经影像学检查外 ，可进行相应的血液检查和脑脊液检查。 (4)伴有视乳头水肿、神经系统局灶性症状和体征(除典型 的视觉、感觉先兆之外)、认知障碍的头痛：多继发于颅内占 病变、颅内静脉窦血栓形成、动静脉畸形 、颅内感染、卒中、 缔组织疾病等情况 ，须行神经影像学、脑电图、腰穿或血液 查等以明确诊断。 (5)50岁后的新发头痛：可行神经影像 检查排除颅内占位病变，如疑有颞动脉炎应检测血沉、C 应蛋白水平 ，必要时可进行活检确诊。 (6)妊娠期或产后 痛 ：需注意皮质静脉及静脉窦血栓形成、垂体卒中的可能， 行 MRV等神经影像学 检查。 (7)癌症患者或艾 滋病 (AIDS)患者出现的新发头痛：应进行神经影像学、腰穿等检 ，排除转移瘤、机会性感染等可能。 ▲．原发性头痛和继发性头痛 新患继发性头痛的可能：①两者的发生时间关系相当密切；②头痛恶化非常明显(或与原有原发性头痛的性质不同)；③有充分的其他证据表明该疾病可造成头痛恶化 ；④该疾病治愈或缓解后头痛缓解。 原发性头痛的诊断必须满足下列中的一项：①病史和体检不提示有任何可以引起继发性头痛的 疾病存在；②虽然提示有患该疾病可能 ，但是进一步的检查 排除了此病；③虽有此疾病 ，但是头痛的首次发作与该病在 时间点上没有密切的关系。 ▲．头痛药物治疗 非甾体抗炎止痛药 中枢性止痛药 麻醉性止痛药 镇静药、抗癫痫药以及抗抑郁药物 ▲．服药或药物戒断性头痛 血管扩张剂：硝酸甘油类、钙拮抗药、心得安、ACEI、支气管扩张剂 急性用药或接触性头痛：谷氨酸单钠，CO，酒精及其他药诱