“2.23”物体打击事故安全经验分享概述.ppt

2008年2月23日16时30分，某销售公司加油站进行罐区地坪回填夯实修复作业过程中，罐区内位于卸油车道旁的花坛挡土墙（长10m，最高处2.2m,最低处0.7m的三角形墙体）因地基局部沉降和墙体开裂，突然发生垮塌，罐区内一名作业人员小腿部被垮塌的墙体埋压，头部被垮下的砖块击中，经抢救无效死亡。 （一）直接原因 施工单位擅自改变建设方提供的施工图纸 ，缩减挡墙基础宽度，缩小挡墙墙体厚度，导致 挡墙基础失稳，在进行地坪回填夯实修复作业时 产生震动，引发挡土墙垮塌，施工人员未佩带安 全帽违章作业，头部被落下的砖块击中致死。 （二）间接原因 1、建设单位主体责任意识淡薄。部分单位没有将承 包商施工监管真正纳入本单位的HSE管理，未严格执 行作业许可制度和落实项目建设全过程安全监督管理 ，存在以包代管的现象。 2、施工作业现场监督管理不到位。二次进场施工作 业无现场专职安全监督，未对施工人员进行安全培训 和素质评估，未及时纠正不佩带安全帽等违章行为， 并采取有效的安全防范措施。 （三）管理原因 1、安全环保责任落实不到位。安全环保监管责任未落实到承 包商施工作业管理的各个环节（设计、施工方案、HSE计划书、 作业许可、现场监督、监理），各有关管理部门深入现场监督 检查不够，“谁主管，谁负责”的原则没有切实落到实处。 2、安全环保工作执行力较弱。集团公司针对施工、检维修 作业已经提出了严格的管理要求，该公司HSE管理体系程序文件 也作了明确规定，但以包代管、监管不力的现象仍然存在，充 分暴露出安全环保工作落实力度层层衰减，没有真正做到思想 认识到位、责任落实到位、措施执行到位、监督检查到位。 （三）管理原因 3、HSE风险管理不落实。对罐区地坪修复作业过程中存在的风 险没有进行识别和评价，没有针对性地制定详细施工安全作业 方案和安全防范措施。 4、项目管理不规范。建设单位违反基本建设程序，未严格按照要求编制HSE作业计划书，未落实作业票管理的相关要求，未严格履行审核审批程序；施工单位偷工减料、工程质量不合格未及时发现，施工质量监管不到位。 （三）管理原因 5、施工单位项目管理存在严重漏洞。项目组织机构不健全， 项目负责人安全意识淡薄，现场施工作业人员安全培训不到位 ，违章作业；擅自变更改造方案，将厚度为24厘米的花坛挡土墙更改为厚度仅为12厘米的挡土墙，偷工减料；花坛挡墙地基夯实密度不合格，基础施工不合格，隐蔽工程未经建设方验收就进入下一道工序施工，严重违反建设工程施工及验收规范，在治理隐患的同时留下新的隐患。 6、事故管理规定执行不严。事故发生后，该公司未严格按照 集团公司《生产安全事故管理办法》事故上报的相关程序和要 求，及时上报，致使此次事故迟报近39小时。 第三采油厂集输作业区 第三采油厂集输作业区 2015年4月 事故经过 原因分析 原因分析 原因分析 原因分析 原因分析 防范措施 迅速将“2.23”事故通报传达到全体员工，认真组织学习讨论，深刻吸取事故教训，举一反三，查找身边的“三违”行为，接受警示教育，提高全员安全意识。 1 防范措施 修改完善《安全生产责任制》、《承包商安全管理暂行办法》、《作业许可管理暂行办法》等管理制度，并组织全员认真学习贯彻，理顺职责、明晰责任、明确标准、严格执行。 2 防范措施 开展承包商施工作业专项整治工作。结合本次事故认真分析、查找本单位承包商施工管理存在的问题，制定整改措施和计划。 3 防范措施 严把承包商的“资质、业绩、人员素质、施工监理和现场管理”关，严格承包商HSE教育、严格施工方案审查、严格安全环保技术交底、严格作业许可和安全环保检查制度，实行承包商全过程监管。 4 防范措施 加强事故管理。严格事故事件报告制度，无论事故大小，发生后应立即上报，严肃处理瞒报、迟报事故的单位和相关责任人。 5 第三采油厂集输作业区 第三采油厂集输作业区