“社会保险”宣导-2014概述.ppt

医疗保险 医疗保险由两部分组成，分别是基本医疗保险与重大疾病医疗保险。 用人单位及其职工按规定参加基本医疗保险并按时足额缴费的，参保人员可以在次月享受基本医疗保险待遇。终止医疗保险关系后，在停止缴费的次月，停止享受基本医疗保险待遇，但个人医疗账户余额可以继续使用。 医保用途 参加职工社会医疗保险的人员可以使用个人账户的资金支付本人或者其直系亲属的下列费用： 1、在本市定点医疗机构就医发生的应当由个人负担的医疗费用； 2、在本市定点医疗机构预防接种和体检的费用； 3、在本市定点零售药店购买药品的费用； 4、个人需补交的社会医疗保险费用； 5、其他符合国家、省、本市规定的医药费用。 医疗保险-定点医院 社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）及其他医疗机构各1家 参保人选点、续点或改点后，当社保年度（即7月1日至次年6月30日）内原则上不予变更门诊选定医院。 参保人在上一社保年度已选定门诊医院，新社保年度如需改选同类别其他定点医疗机构的，须办理改点手续后，方能在新的门诊选定医院办理门诊就医记账结算。 参保人在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。具体指定专科医疗机构由市人力资源和社会保障部门另行公布。广州市社会医疗保险普通门（急）诊专科制定医疗机构名单.pdf 参保人到非选定的门诊定点机构或非指定的专科医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用，普通门诊统筹金不予支付。 普通门诊统筹待遇 人员类别 统筹基金支付比例（%） 统筹基金最高支付限额 社会卫生服务机构及指定基层医疗机构 其他医疗机构（含指定专科定点机构） 在职职工 75 55 每人每月300，当月有效，不滚存，不累计 医疗保险的住院报销比例 起付标准费用 共付费用 大病费用 自费费用 一级医院：400元 二级医院：800元 三级医院：1600元 退休人员按以上比例的70%计算 个人自付比例：在职人员10%-20%；退休人员：7%-14% 个人5% 基本医疗保险统筹基金支付：一级医院：90%；二级医院：85%；三级医院：80%； 退休人员分别为：93%，89.5%，86% 重大疾病医疗补助金支付95% 同一社保年度报销最高限额：上年度广州市单位职工年平均工资的6倍。 在一个社会保险年度报销最高限额为15万元。 个人自费 医疗保险不予支付的情形 自杀、自残的(精神病除外)； 斗殴、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安违法行为所致伤病的； 交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人承担医疗费赔偿责任的部分； 未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售药店购药、配药的； 在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的； 属于工伤保险或者生育保险支付范围的； 按有关规定不予支付的情形 医疗期工资如何计算 职工患病或非因工负伤治疗期间，在规定的医疗期内由企业按有关规定支付其病假工资或疾病救济费，病假工资或疾病救济费可以低于当地最低工资标准支付，但不能低于广州市最低工资标准的80%。 目录 什么是工伤保险？ 工伤保险是指劳动者因公受伤、患病、致残或死亡，依法从国家和社会获得经济补偿和物质帮助的社会保险制度。 工伤认定 职工有下列情形之一的，应当认定为工伤： 1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； 2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； 3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； 4、患职业病的； 5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； 6、在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的； 7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 工伤认定 职工有下列情形之一的，视同工伤： 1、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的； 2、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的； 3、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。 职工有下列情形之一的，不认定为工伤： 1、故意犯罪的； 2、醉酒或者吸毒的； 3、自残或者自杀的。 工伤认定材料 提出工伤认定申请应当提交下列材料： 1、工伤认定申请表；工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况 2、与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料； 3、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。　　 工伤级别鉴定标准 伤残程度：分10个等级，1级最重、10级最轻 生活自理障碍程度：分4个等级，1级最重、4级最轻。 工伤医疗期间待遇 工伤医疗期间待遇 项目 计发基数及标准 支付主体 医疗费 定点医疗机构、