心内科常见疾病病例摘要及解析1-10.doc

01 病例摘要： 女性，68岁，间断性头晕10年，活动后胸闷、气短1个月。 患者10年前因经常头晕，检查发现血压增高：160/100mmHg，此后感头晕时测血压多在160～170/100～105mmHg左右，间断服用降压0号。近1个月出现活动后胸闷，心悸、气短，休息可以缓解。偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，二便正常。既往无糖尿病、冠心病史、无药物过敏史，吸烟20年，每天1包，少量饮酒，父54岁时死于高血压病、脑出血。 查体：T36.5℃，P89次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，心尖部2/6级BSM，A2亢进，A2＞P2,腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。 辅助检查：血常规：Hb138g/L,WBC6.8×109/L,PlT160×109/L,尿常规：蛋白（+）、尿糖（-）；血肌酐88μmol/L,BUN7mmol/L，血K+5.0mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,总胆固醇6.1mmol/L。 分析步骤： 诊断及诊断依据 本例初步印象是：高血压病2级 极高危组；高血压性心脏病，左室扩大，窦性心律，心功能Ⅱ级；高胆固醇血症。其诊断依据是： 高血压病2级：BP160/100mmHg。 极高危：有心血管疾病的危险因素（吸烟、高胆固醇、高血压病家族史）。心脏靶器官损害；心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心尖区2/6级BSM，尿常规：蛋白（+）。并发症，心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双肺底湿性罗音。 高胆固醇血症：总胆固醇6.1mmol/L。 鉴别诊断 肾性高血压 原发性醛固酮增多症 冠心病 瓣膜病 进一步检查 心电图 超声心动图 心脏X线检查、眼底检查 血浆肾素活性、血尿醛固酮 腹部B超或CT 治疗原则 非药物治疗：戒烟、限盐、减体重、有氧运动。 药物治疗：降血压药物治疗：长期维持用药。控制心衰：利尿，强心，血管扩张剂，酌情使用β受体阻滞剂。降脂治疗。  02 病例摘要： 男性，58岁，发作性心前区疼痛5年。 患者5年前开始间断出现晨练时心前区疼痛，有压迫感，伴出汗，疼痛向左肩背部放射，持续数分钟，休息后可自行缓解，无恶心，呕吐。曾多次到医院就诊，做心电图均“正常”，疑为“冠心病”，给与消心痛每次10毫克，3次/日，因患者服药后头痛，而自行停药。此后仍有类似发作。患病以来，仍正常工作，睡眠差，二便正常，无消瘦。既往：无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟20年，20支/日，少量饮酒，喜肉食。 查体：T36.6℃,P90次/分，R18次/分，BP120/80mmHg,神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，心肺未见异常，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。 辅助检查：CK 72 IU/L,CK-MB 8 IU/L 分析步骤： 诊断及诊断依据 本例初步印象是：冠心病，稳定型心绞痛，心脏不大，窦性心律，心功能Ⅱ级。其诊断依据是 中年男性，有吸烟史。 与劳累有关的胸痛，向左肩臂放射，每次发作情形相似。持续时间短，休息可缓解。 心肌酶正常。 鉴别诊断 心脏神经官能症 不稳定性心绞痛 肋间神经痛 胃食管反流病 进一步检查 心电图负荷试验 超声心动图 血脂及生化检查 放射性核素检查 心导管检查 治疗原则 一般治疗：去除诱因，禁绝烟酒，低脂饮食，适当运动。 药物治疗：β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，硝酸酯制剂，抗血小板药物，调脂药物。 介入和/或外科治疗。 （4）冠心病的Ⅱ级预防 03 病例摘要： 男性，58岁，突发胸骨后压榨性疼痛3小时。 3小时前，患者与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心、未吐，当时给予硝酸甘油0.6毫克舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外心脏按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病史,高血压病5年,最高血压达155/100mmHg,现血压控制在正常范围，具体用药不详，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父62岁死于急性心肌梗死。 查体：T36.5℃,P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏3～5次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。 辅助检查：心电图V1-5导联ST段弓背向上抬高0.5～0.7mV,有R on T室性早搏，CK 152 IU/L，CK-MB 8 IU/L,肌钙蛋白T0.11ng/ml(正常值＜0.05ng/ml）。