急性脑出血诊治及进展.ppt

急性脑出血诊治及进展 神经内科主任 脑 出 血(Intracerebral Hemorrhage，ICH) 定义：脑出血又称脑溢血，是指非外伤性脑实质内出血。 中国和西方住院卒中疾病构成 病因： 1、高血压为最常见原因； 2、脑淀粉样血管病变 3、动脉瘤、动-静脉畸形、Moyamoya病 4、血液病 (白血病、再障、血小板减少性紫 癜、 血友病、红细胞增多症、镰状细胞病) 5、抗凝或溶栓治疗 主要发病机制 临床表现 临床特点：　 多见于50岁以上有高血压病史者； 体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状； 症状常于数分钟至数小时达高峰； 血压多明显升高，常有头痛、呕吐、失语、肢 体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。 脑出血部位 基底节区出血（约50%-60%） 丘脑出血（约10%-15%） 脑桥出血、小脑出血、脑叶出血各占约10% 脑室出血（约3%-5%） 辅助检查 首选头颅CT 急性期检出率99% 血肿灶为高密度影，CT值为75-85Hu,在血肿吸收后呈低密度影 MRI 急性脑出血诊断不及CT 但能更清楚显示血肿演变过程 急性期DWI显示混杂高信号 MRA 可发现脑血管畸形、血管瘤 腰穿检查 脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见出血性脑脊液。在没有条件或不能行CT扫描检查的，可以行腰穿检查辅助诊断脑出血，但阳性率仅60%左右。对大量脑出血或脑疝早期的，腰穿应慎重，以免诱发脑疝。 其他检查 血常规、生化、凝血功能 心电图、胸片 诊断 中老年高血压病患者活动与情绪激动时突然发病 头痛、呕吐、意识障碍 迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经症状 CT检查可以确诊 鉴别诊断 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。 推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（I级推荐，D级证据）。 诊断与评估 推荐意见： （1）对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断（I级推荐，A级证据）。 （2）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查（I级推荐，C级证据）。在病情和条件许可时，应进行必要检查以明确病因（I级推荐，C级证据）。 （3）确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房（I级推荐，A级证据）。 （4）脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测（I级推荐，A级证据）。CTA和增强CT的“点样征”（spot sign）有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （5）如怀疑血管病变（如血管畸形等）或肿瘤者，可选择行CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV或DSA检查，以明确诊断（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （6）可应用GCS或NIHSS量表等评估病情严重程度（Ⅱ级推荐，C级证据）。 脑出血的治疗 一般的处理 绝对卧床休息2-4周 安静 避免情绪激动 颅内压高时床头抬高15～30。 头痛程度重、烦躁者镇静止痛 便秘者使用缓泻剂 消化道出血者暂禁食 注意电解质平衡、预防吸入性肺炎 脑出血指南-血压管理 推荐意见 （1）应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗（I级推荐，C级证据）。 （2）当急性脑出血患者收缩压220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90 mmHg可作为参考的降压目标值（Ⅲ级推荐，C级证据）。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证（Ⅲ级推荐，B级证据）。 （3）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5-15分钟进行1次血压监测（I级推荐，C级证据）。 其他国家指南降压治疗推荐 韩国原发性脑出血内科及外科管理临床实践指南2014：对于急性脑出血患者，当收缩压为150-220mmHg时，收缩压或许可以在1小时内安全地降至140mmHg以下（A级推荐，Ib级证据） 欧洲卒中组织自发性脑出血管理指南2014：急性脑出血发病6小时内，行强化降压（降压目标：1小时内收缩压降至140mmHg以下）是安全的，且可能优于将收缩压控制在低于180mmHg者。 美国AHA/ASA自发性脑出血管理指南：对于收缩压在150-220mmHg之间、无急性降压治疗禁忌的ICH患者，将收缩压紧急降至140mmHg是安全的（I类，A级证据），并有利于