C20井下取芯件委托书.doc

山东润鲁建筑材料检测技术服务有限公司 混凝土、砂浆试件检测委托书 表格编号：SDRL-C-WT-02-2014 样品编号（报告编号） 委托单位 见证单位 中煤陕西中安项目管理有限责任公司项目监理部（91） 样品名称 喷射混凝土 工程名称 核桃峪煤矿主要大巷掘砌工程 生产厂家 生产编号 供货单位 进场日期 代表数量 （抽样基数） 样品数量 （抽样数量） 一组 抽样地点 现场 抽样时间 检测依据 检测类别 有见证送检 □ 委托 □ 检测项目 检 测 内 容 检测编号 （试验编号） 强度等级 规格型号 （mm） 成型日期 试压日期 养护条件 龄期 工程部位 C20 同条件 东回风大巷 委托人 通讯地址 联系电话 见证人及证号 通讯地址 联系电话 委托时间 年 月 日 约定取报告时间 年 月 日 见证单位（盖章） 委托单位（盖章） 样品状态 受理人 受理时间 试验组数 样品流向 试验后样品处理 样品破坏 ： 返还 □ 不返还 □ 样品未破坏： 样品取回 □（保存期 天） 检测单位处理 □ 备 注 委托说明 1.委托人应认真填写委托单，必要时提供有关技术资料。 2.送样应先交费，未交费前恕不告知检验结果。 3.送样检验仅对来样负责。 4.本委托单同时作为取报告凭证，请妥善保管。 5.地址：甘肃省庆阳市正宁县周家乡核桃峪煤矿 邮编：745306 山东润鲁建筑材料检测技术服务有限公司 混凝土、砂浆试件检测委托书 表格编号：SDRL-C-WT-02-2014 样品编号（报告编号） 委托单位 中煤三建三十六工程处核桃峪煤矿项目部 见证单位 中煤陕西中安项目管理有限责任公司项目监理部（91） 样品名称 喷射混凝土 工程名称 华能甘肃能源开发有限公司核桃峪煤矿关键线路工程 生产厂家 生产编号 供货单位 进场日期 代表数量 （抽样基数） 样品数量 （抽样数量） 一组 抽样地点 现场 抽样时间 检测依据 检测类别 有见证送检 □ 委托 □ 检测项目 检 测 内 容 检测编号 （试验编号） 强度等级 规格型号 （mm） 成型日期 试压日期 养护条件 龄期 工程部位 C20 同条件 东部胶带上仓斜巷 委托人 通讯地址 联系电话 见证人及证号 通讯地址 联系电话 委托时间 年 月 日 约定取报告时间 年 月 日 见证单位（盖章） 委托单位（盖章） 样品状态 受理人 受理时间 试验组数 样品流向 试验后样品处理 样品破坏 ： 返还 □ 不返还 □ 样品未破坏： 样品取回 □（保存期 天） 检测单位处理 □ 备 注 委托说明 1.委托人应认真填写委托单，必要时提供有关技术资料。 2.送样应先交费，未交费前恕不告知检验结果。 3.送样检验仅对来样负责。 4.本委托单同时作为取报告凭证，请妥善保管。 5.地址：甘肃省庆阳市正宁县周家乡核桃峪煤矿 邮编：745306 山东润鲁建筑材料检测技术服务有限公司 混凝土、砂浆试件检测委托书 表格编号：SDRL-C-WT-02-2014 样品编号（报告编号） 委托单位 中煤三建三十六工程处核桃峪煤矿项目部 见证单位 中煤陕西中安项目管理有限责任公司项目监理部（91） 样品名称 喷射混凝土 工程名称 华能甘肃能源开发有限公司核桃峪煤矿关键线路工程 生产厂家 生产编号 供货单位 进场日期 代表数量 （抽样基数） 样品数量 （抽样数量） 一组 抽样地点 现场 抽样时间 检测依据 检测类别 有见证送检 □ 委托 □ 检测项目 检 测 内 容 检测编号 （试验编号） 强度等级 规格型号 （mm） 成型日期 试压日期 养护条件 龄期 工程部位 C20 同条件 西回风大巷 委托人 通讯地址 联系电话 见证人及证号 通讯地址 联系电话 委托时间 年 月 日 约定取报告时间 年 月 日 见证单位（盖章） 委托单位（盖章） 样品状态 受理人 受理时间 试验组数 样品流向 试验后样品处理 样品破坏 ： 返还 □ 不返还 □ 样品未破坏： 样品取回 □