人工膝关节置换术质量控制09216.doc

人工膝关节置换术临床路径 人工膝关节置换术临床路径细则 基本要求――科学合理、严谨规范、人文安全、按步操作 一、门诊病人选择 1、适应症 退行性骨关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、骨与软骨坏死性疾病、伴或不伴疼痛的关节畸形、其他膝关节非感染性炎性疾病伴关节破坏和疼痛 2、绝对禁忌症 关节感染性疾病活动期、关节严重不稳且肌肉失用、神经源性膝关节疼痛、威胁患者生 命的合并症 3、相对禁忌症 严重关节失稳或严重畸形、手术耐受力差（心、肺）、活动度差的瘫痪肢体 二、入院病人接诊及处理 1、病史询问要点 外伤史（摔、碰、扭） 免疫抑制剂、激素应用史 生长发育史（儿麻、佝偻病、膝关节发育畸形等） 起病时间、发病特点、病情进展、诊治经过及目前功能影响（膝关节疼痛、肿胀、皮温升高、功能障碍等） 感染病史（结核、疖痈及其他慢性感染） 3月内拔牙史 呼吸、循环、泌尿、消化、内分泌及代谢系统疾病史 心、肺功能病史评估：既往相关病史，有无胸闷、胸痛、心悸、气促、咳嗽、咳痰、喘息等症状，心功能分级，既往辅检结果 2、入院查体 （1）全身检查、原有内科疾病及其相应手术风险评估 全身检查的重点为全身皮肤状况，尤其是患肢皮肤状况 原有内科疾病脏器检查：心、肺、腹查体等 （2）膝关节局部检查 膝关节的形态、皮肤颜色、有否静脉怒张，有否水肿 有否脓肿形成、脓液及分泌物的颜色、量，有否瘢痕或窦道 有否创面及面积、深度、肉芽颜色 肌肉发育情况、萎缩程度、股四头肌丰满程度、肌力 关节内外翻畸形、伸屈畸形 步态观察 膝关节肿胀、皮温情况 髌骨活动度、浮髌试验、压髌、磨髌试验 关节间隙压痛、前后抽屉试验、Lachman试验、内外侧搬试验 膝关节屈伸活动度 患肢感觉、运动、血供检查 少见疾病，如严重畸形、严重骨缺损、皮肤条件不良、侧副韧带损伤等遵照上级医师指示行膝关节功能录像。 （3）潜在感染病灶检查 慢性皮肤炎症、皮肤破损 口腔咽喉部位感染 泌尿系统感染 呼吸系统感染 消化道感染 原有其他部位感染灶 3、入院医嘱及常规检查 （1）入院常规医嘱 （2）化验检查 三大常规、肝肾功、凝血四项、血沉、CRP、乙肝两对半、乙肝PCR、输血前ICT （3）常规心电图、胸部正位片检查 （4）专科影像学检查 ①患膝及下肢特定要求X片 内容：患肢全长正位片、患膝侧位片 摄片要求：体位：正位：自然站立位、双足外旋15°；侧位：屈膝30° 摄片范围：正位包括股骨头至踝关节 安放X－Caliper Marker 1:1等比例洗片 全程经管医生陪同 ②患膝MR检查 （5）相关特殊检查 根据病情行其他相关特殊检查，如骨密度检查（疑有骨质疏松症者）、肺功能（年龄大于70岁患者） 4、入院检查后评估――手术禁忌症 全身存在活动性感染病灶 心、肺功能差经由相关科室会诊明确存在手术禁忌 患肢手术消毒区域存在较大皮肤存在缺损、红肿 血常规示重度贫血、白细胞总数及中性粒细胞分类超过正常值 血沉、CRP明显异常，提示活动性炎症反应存在 三、术前准备及处置 1、X线片模板测量 关节假体模板测量：骨缺损评估，股骨、胫骨侧假体型号，下肢力线，股骨生理外翻角 2、预送手术通知单――术前一天10：00之前填写完毕 （1）麻醉方式选择 依据患者病况依次选择患肢神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉 （2）手术方式描述 侧人工全膝关节置换术 （3）附加手术 依据患膝病况确定的附加手术，如自体/异体植骨术 3、患者管理 （1）术前教育 练习腓肠肌、股四头肌功能锻炼的各个动作，并掌握要领 熟练进行床上大小便 患肢皮肤清洁 （2）内科原有疾病治疗 常见有高血压病、冠心病、贫血、慢性支气管炎、糖尿病、脑梗塞、骨质疏松症等 积极监测、治疗，必要时请相关科室会诊，评估手术风险，制定围手术期相关治疗计划 4、术前医嘱 青霉素皮试 备皮 术前禁食禁水 抽血送血型交叉 ABO血型鉴定 备红细胞400ml，血浆400ml，特殊病人根据需要增加备血量 术前20：00 盐酸去甲万古霉素800mg 术前21：00 塞来昔布胶囊200mg口服 术前半小时：盐酸去甲万古霉素400mg 5、术前讨论与谈话签字 （1）术前讨论 术前一天手术医师术前讨论，明确患者属初次、二次、翻修或复杂手术（如皮肤条件不良、关节严重畸形、严重骨缺损、侧副韧带损伤等） 根据患者病情选择植入假体，制订手术方案 手术风险评估，围手术期治疗及康复计划 （2）术前谈话 与患者签署手术同意书、输血同意书、委托书等，入院病历病人签字 四、手术实施 1、术前核对 （1）术晨查房 观察患者体温、是否出现各系统急性感染 观察患者内科疾病术日表现：血压、血糖、心律等 （2）术前核查 手术医师、麻醉医师、手术护士共同