讲题5-缺血性卒中的病因和发病机制诊断.pptx

缺血性卒中的病因和发病机制诊断颅内动脉粥样硬化穿支动脉病变颈动脉狭窄，低灌注颈动脉斑块，动脉源性栓塞房颤主动脉弓斑块瓣膜病心源性栓塞左心室血栓缺血性卒中不是独立的疾病实体而是一个临床综合征缺血性卒中的诊断是寻找病因和发病机制的过程Reprinted with permission from Albers GW, et al. Chest. 2001;119:300S-320S.核心问题和对应评估核心问题和对应评估询问病史询问病史询问病史触诊颈动脉桡动脉搏动强度对称性异常搏动感血压测量双侧血压脑供血动脉听诊合适的听诊器准确的体表标志杂音的最强部位适当加压脑供血动脉听诊区核心问题和对应评估不同梗死形态意味不同的机制皮层梗死／流域性梗死：栓塞（心源性可能性大） 皮层下梗死：栓塞多发皮层：栓塞（动脉源性可能性大）低灌注／栓子清除障碍梗死急性期脑梗死急性脑梗死Stroke. 2007;38:2470-2476主动脉弓斑块破裂引起的栓塞Stroke. 2007;38:2470-2476区分三个病例核心问题和对应评估颈部血管彩色超声主要探测部位主要探测部位颈、椎动脉颅外段、锁骨下动脉诊断价值诊断价值发现血管狭窄或闭塞初步识别易损斑块（通过观察纤维帽的完整性、溃疡、回声等）优点：无创、廉价缺点：准确性依赖操作者水平缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志经颅多普勒超声（TCD）主要探测部位颅、内外动脉诊断价值发现50%的动脉狭窄或闭塞通过发现微栓子信号来判断不稳定斑块和A-A栓塞的存在优点：无创、简便缺点：颞窗穿透力影响数据采集缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志TCCD略化？CT血管成像（CTA）主要探测部位颅、内外动脉诊断价值评估管腔狭窄程度了解斑块性质：钙化、溃疡等优点：无创、立体、可任意角度旋转观察缺点：分辨率相对较低，显示细小血管不及血管造影缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志CTACTA所见的颅内动脉粥样硬化性狭窄Homburg P J et al. Stroke 2011;42:1244-1250Copyright ? American Heart Association磁共振成像（MRA）MRA可判断血管狭窄和闭塞的部位，共有三种成像方法：时间飞跃法（TOF-MRA）应用广泛，利用血液流入增强效应，不使用对比剂增强MRA（CE-MRA）静脉内注射对比剂获得血管影像主要用于颈动脉检查高分辨MRI（HR-MRI）可评价斑块负荷及稳定性缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志数字减影血管造影（DSA）DSA是血管狭窄诊断的金标准与CTA和MRA相比，DSA可以动态观察颅内、颅外侧枝循环DSA是进一步外科干预和神经介入治疗的基础对动脉夹层和动脉瘤可获得较好的成像效果缺点：有创性检查，限制了它作为一线诊断工具的应用缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志核心问题和对应评估缺血性卒中：心源性原因二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的四周内心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房颤、病窦综合症、扩张性心肌病、射血分数35%,、心内膜炎、心腔内肿物、伴有血栓形成的PFO、在脑梗前有DVT或PE的PFO 提示心源性卒中的临床和影像发现突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者。年长严重卒中（NIHSSS≥10；年龄 ≥70岁)。既往不同动脉分布区栓塞空间多发 (前后循环同时梗死，双侧梗死)时间多发（不同年龄的梗死灶） 其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler splits; Blue toe-syndrome) 梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）European Journal of Echocardiography (2010) 11, 461–476卒中合并房颤的筛查评分(STAF) STAF评分ROC曲线得分年龄（岁） 62 ≤6220基础NIHSS ≥8 810左房扩大 是 否20血管原因 是 否03总分0－8LADS(left atrial diameter, age, diagnosis of stroke or TIA, and smoking status)评分系统 变量分值左心房内径(mm)3535-4445+012年龄（岁）6060-7980+012诊断TIA卒中01既往几年吸烟是否01Journal of the Neurological Sciences 301 (2011) 27–30心脏检查心脏结构检查心脏节律检查心脏结构检查房颤时的左