重症急性病毒性脑炎.ppt

非流行性急性病毒性脑炎 流行病学调查 发病率（估计值偏低） 美国3.5～7.4/10万/每年，HSE最多（16%） 芬兰成人1.4/10万/每年，HSE最多（16%） 水痘-带状疱疹病毒脑炎5%、腮腺炎病毒脑炎4%，流感A病毒脑炎4% 病死率 取决于病毒种类与治疗，未治疗的HSE病死率约60-70% 治疗的下降到30%，存活者后遗症（30-40%） 02年统计N-ICU内5年40例脑炎，经治疗死亡8例（20%） 其他 儿童、青年最易罹患 男性女性 重症急性病毒性脑炎 重症急性病毒性脑炎 重症急性病毒性脑炎 病情重 须住N-ICU监测治疗 病程长 平均住N-ICU 22±31d,平均住院31±39d 病死率高 1998-2002年（5年）40例死亡8例（20%） 存活者后遗神经功能障碍 癫痫、明显智能减退、生活不能自理（18%） 诊断要点与步骤 临床表现疑诊病毒性脑炎 ↓ 影像学排除脑内占位病变 ↓ CSF常规检查病毒感染特征 ↓ CSF病毒抗原测定或抗体定量阳性 ↓ CSF病毒培养或脑组织活检阳性 （散发病例与发热疾病和中毒的鉴别） 临床表现与诊断 急性起病，或亚急性起病 发热等感染征象，但非细菌感染证据 弥散脑实质损害表现 脑膜刺激征（头痛、颈项强直） 影像学检查与诊断 提示病变部位，但确定病毒脑炎种类帮助不大 根据部位推测诊断，HVE位于颞叶内侧面和额叶底面灰质，乙脑位于大脑半球灰质，斜方体脑炎（肠道病毒71）位于脑干 指导外科治疗，迅速发现并发症-脑出血、脑积水、脑疝等 MRI比CT敏感 用影响学检查确定脑炎诊断或对不同脑炎进行鉴别是不明智的 实验室检查与诊断 一般检测，对诊断帮助不大 CSF白细胞增高（13例，33%） 10-100×106/L（9例），100-430 ×106/L（4例） 单核细胞优势（70%-100%）10例 中性粒细胞优势（62%）1例 白细胞未分类（﹤20 ×106/L）2例 排除细菌性炎症 CSF红细胞增高（5例） 100-1000 ×106/L（3例），﹥1000 ×106/L（2例） EEG广泛或局限性异常改变（27/28例，96%） 特异性检测（回顾性） CSF的PCR检测敏感，不确定（0例） CSF的IgM\IgG抗体检测敏感特异，慢（阳性率低） CSF病毒分离准确，更慢（0例） 抗病毒治疗 1977阿昔洛韦（Acyclovir，ACV） HSE首选，抑制感染细胞内疱疹病毒 DNA聚合酶合成，终止DNA复制 早期用药，支持诊断即予，不等病毒学结果，以免延误治疗。 足够剂量，血浆半衰期短1.5h~6.3h（平均2.19h），血浆药物浓度与药物剂量成正比，CSF药物浓度是血浆药物浓度的50%，脑组织中的药物浓度是血浆药物浓度的11%~33% 成人10mg/kg/次，每8h静脉滴注1次，连用14d～21d或更长。 与丙磺舒、青霉素或头孢类抗生素合用可提高ACV浓度，此时应注意药物的不良反应。 40/40例（100%） ACV 0.5g/次， q8，平均10±4/d 1985 喷昔洛韦（penciclovir，PCV） 法昔洛韦（famciclovir，FCV） 更昔洛韦（Ganciclovir，DHPG） 提高了疱疹病毒治疗指数 抗病毒治疗 利巴韦林（Ribavirin） 阻止病毒DNA和RNA合成，抑制病毒复制。 多用于沙粒病毒属感染 首次2 g (30 mg/kg) ；1 g (15 mg/kg)，q6*4 d; 0.5g (7.5 mg/kg) q8*6 d；IV 膦甲酸（Foscarnet）或膦甲酸钠（Foscavir） 抑制病毒DNA聚合酶的焦磷酸结合位点，但不影响人体细胞的DNA多聚酶 反应差，排泄慢 对阿昔洛韦耐药 60 mg/kg/次，q8；或100 mg/kg/次，q12；14-21d 其他治疗 皮质类固醇（34/40例，85%） 地塞米松10~20mg，平均10±5d 抗癫痫 （ 25/31例，81%） 口服药物25例，须加肌注药物17例，须加静脉药物9例 静脉持续用药治疗癫痫持续状态10 /13例（64%）。 抗精神异常（16/30例，53%） 口服14例，肌肉或静脉注射6例 吩噻嗪类抗精神病类药 奋乃静4~20mg/d，平均9天（最长14天）