房颤病人的业务查 案例.ppt

房颤病人的业务查房 心内科 刘璀 病例介绍 患者18床 徐继生 82岁 老年男性 退休 初小因胸闷、气促20余天入院。 既往史：自诉既往有肺脓肿病史，否认有高血压病、高脂血症、冠心病等病史，有吸烟史。 现病史：患者自诉于20天前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，端坐休息后可缓解，否认有心前区压榨感，无胸痛，无全身大汗淋漓、脸色苍白，并有咳嗽，咳痰，有明显睡前阵咳，及晨起集中咳痰，咳白色黏液痰，易咳出，无畏寒、发热，未加注意，症状仍持续并渐加剧，于3天前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，呈晨轻暮重，仍未诊治，于昨晚患者出现夜间不能平卧，有明显夜间阵发性呼吸困难，故为进一步诊治而入我院。病程中患者精神、食纳、睡眠尚可，尿量可，大便通畅，否认有明显体重下降、盗汗、午后低热、咯血症状 体格检查T:36.6℃ P:89次/分 R:20次/分 BP:110/66mmHg双侧颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿性罗音，心率116次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，双下肢轻-中度凹陷性对称性水肿。 病理检查床边心电图示：心房颤动并快心室率。抽血检查：电解质正常 入院诊断：1、心房颤动2、慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染 治疗： 1、持续低流量吸氧 2、控制心室率、抗凝、抗炎、平喘、化痰等对症处理 护理诊断 一、胸闷：与心律不齐、房颤有关 护理目标：减轻患者胸闷情况 护理措施：1、卧床休息，降低心肌耗氧量，采 取舒适卧位。 2、给予持续低流量吸氧，增加心肌含氧量。 3、使用纠正心律失常的药物 护理评价：患者胸闷症状得到缓解。 二、活动无耐力：与心输出量减少、心肺功能减退、氧耗失衡有关 护理目标：体力逐渐恢复 护理措施：1、评估病人的心理状况和日常生 活，明确活动受限的原因。 2、告诉病人休息的重要性 3、告诉病人可适当活动 4、加强巡视，了解病人的需要，帮助解决 护理评价：患者活动耐力增强 三、气体交换受损 与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引 起通气和换气功能有关 护理目标：患者三天内进行有效呼吸，气促症状有所 缓解。 护理措施：1、保持病室内环境安静、舒适,温度20—22℃、 湿度50—60%。卧床休息，协助病人生活需要减少氧耗。摇高床头30度，协助身体前倾位。 2、给予持续低流量吸氧，监测病人的血压、呼吸、脉搏、意识状态，观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的量、颜色及形状，呼吸困难有无进行性加重等。 3、在病情允许的情况下指导病人进行呼吸功能锻炼：缩唇呼吸，腹呼吸等，以加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日3~5次，每次5~10分钟。 4、按医嘱给予雾化吸入、抗生素等药物，并注意用药后的反应。 护理评价：三天后患者症状缓解 四、睡眠形态紊乱（失眠）：与胸闷、环境改变有关 护理目标：三天内改善睡眠 护理措施：1、帮助病人尽快熟悉病房环境 2、创造良好的睡眠环境。如：保持病室安静，使用壁灯等 3、可让病人睡前泡脚，分散注意力如听音乐看报等 4、说明充分休息对疾病的重要性。 护理评价：患者睡眠情况得到改善 五、焦虑 ： 与信息来源、医限有关 护理目标：改善患者的焦虑状况 护理措施：1、入院时给予热情接待，注意保持病室的整洁、安静，为患者创造一舒适的周围环境。 2、鼓励家属陪伴，给患者心理上带来慰藉和亲切感，消除患者的焦虑； 3、随时了解患者的心理状况，多与其沟通讲解本病有关知识及预后情况，使患者对疾病有一定的了解，说明不良情绪对病情的有害无利，积极配合会取得良好的效果； 4、加强巡视病房，在患者夜间无法入睡时适当给予镇静治疗。患者焦虑及紧张情绪减轻，并能积极配合治疗。 护理评价：患者焦虑症状得到缓解 六、潜在并发症：出血、血栓、猝死 护理目标：患者在住院期间未发生潜在并发症 护理措施：1、观察皮肤黏膜有无淤点、瘀斑，牙龈出血，鼻出血等；观察尿、便、痰的颜色、形状。 2、各种治疗、护理操作要轻柔，延长针眼按压时间 3、做好肢体被动活动，促进血液循环 4、备好止血药物，定期监测凝血指标 5、加强巡视；定时监测血压，严密观察心电图的波形，及时发现异常心电图并报告，观察面色和精神状态如神志、感觉、情绪等。 护理评价：患者目