黄松林。急性脑梗塞素材.doc

四川省内江市中医医院 入院记录 姓 名：黄松林 性 别：男 住 院 号：185513 年 龄: 69 岁 婚姻状况：已 婚 信息确认： 职 业：居 民 出 生 地：内 江 民 族：汉 族 国 籍：中 国 家庭地址：内江市资中县龙江镇 邮政编码：641000 入院日期：2013年4月25日 记录日期：2013年4月25日 病史陈述者：患者家属 可靠程度： 一 般 发病节气：谷雨 主 诉：突发言语不清10余小时，加重伴右侧肢体无力1余小时。 现病史：患者家属诉于入院前10+小时患者在家中无明显诱因突然出现言语不清，伴右上肢僵硬感，自行按摩、涂药后无明显缓解，无头痛，无恶心、呕吐，无偏瘫，无意识障碍等。患者未予重视。于今晨自觉病情逐渐加重，右侧肢体无力，行动困难，决定来我院进一步诊治，病人在来院路上出现头痛伴呕吐胃内容物1次，无晕厥，无抽搐等。故门诊以“急性脑梗塞”收入我科治疗。 患者自发病以来二便正常，神志清楚，纳食一般，精神差，言语不利。 既往史：否认“结核、肝炎、伤寒”等传染病史，无毒物及放射物接触史，否认“糖尿病，冠心病”病史，家属诉患者既往“高血压病”病史20余年，自行口服降压药物（具体不详）。否认输血史，外伤史，手术史。否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。其他系统回顾无特殊。 个人史：生于内江，居住环境差，无疫区生活史，否认烟酒等不良嗜好。居住环境一般，无疫区生活史，无性病冶游史。无重大精神创伤史。家庭关系和睦。 婚育：适龄结婚，已生育，育有1子2女。 家族史：否认家族成员患相关疾病史，否认其他遗传病及传染病史。 中医望、闻、切诊：神志清楚，意识欠清，对答不切题，面色少华，无二便失禁，无口吐白沫，未闻及异常气味，推入病房，舌质淡，苔薄，脉弦。 体 格 检 查 T：36.9℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：180/100mmHg 推入病房，神志清楚，意识欠清，对答不切题，面色少华，表情淡漠，发育正常，营养良好，自动体位，全身皮肤、粘膜无黄染，无瘀斑、瘀点，无肝掌及蜘蛛痣。皮肤温湿度正常。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。鼻腔或外耳道无脓性分泌物，听力正常。口唇无紫绀。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，叩诊呈清音，双肺未闻及干湿鸣音。心前区无隆起，未见抬举性心尖搏动，心浊音界不大，心率80次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无肠型及蠕动波，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未扪及，肝区及双肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无水肿。脊柱无侧弯畸形，脊柱无叩击痛。神经系统检查：神志清楚，意识模糊，对答不切题，吐词不清，双侧瞳孔等大形圆，光反射灵敏，直径约3mm，伸舌未引出，鼻唇沟无变浅。左侧肌力Ⅴ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右侧上肢肌力Ⅱ级，肌张力正常，四肢腱反射对称（+++）。病理征（-），病理反射未引出。前后二阴未查。 辅 助 检 查 心电图示：窦性心律、T波异常。指尖血糖：6.1mmol/l。门诊急查头颅MRI示“左侧颞、 枕顶叶大面积急性脑梗塞，左侧半卵圆中心多发急性腔隙性脑梗塞。左侧丘脑、双侧基底节区、脑室旁及双侧额、枕顶叶多发腔隙性脑梗塞（陈旧性）及缺血灶，双侧脑室旁脑白质及半卵圆 中心脱髓鞘改变，全脑萎缩。双侧下鼻甲肥大，双侧上颌窦及筛窦粘膜增厚，右侧上颌窦粘膜 下囊肿。” 初步诊断： 中医诊断：1、缺血中风 风邪中络证 2、风眩 肝阳上亢证 西医诊断：1、左侧大脑半球脑梗塞 2、高血压病 3级 极高危组