肛肠外科-洛阳市第一中医院 案例.ppt

直肠肛管疾病病人的护理 齿状线上下结构 直肠肛管检查方法 体位： 膝胸位　双膝跪于检查床上，头胸部贴在床面、臀部抬高，两膝略分开。短暂检查时最常用。 左侧卧位　向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈曲90°，必要时可垫高臀部15 °～30°，适用于年老体弱、病重的病人。 截石位　仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关节屈曲，肛肠手术常用体位。 蹲位　病人作大便姿势，向下用力摒气，适用于内痔脱出、直肠息肉、直肠脱垂等检查。 肛门直肠检查体位 检查步骤 肛门视诊　观察肛门及周围有无脱出物，外痔、瘘口、脓肿、肛裂等。 直肠指诊　又称肛指检查。应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。在直肠前壁，男性可扪及前列腺，女性可触及子宫颈，手指抽出时，观察手套上有无血液、粘液。 肛镜检查　由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，边退边观察直肠和齿线附近有无病变。 顺时钟定位法记录。如检查时取截石位，则肛门后正中6点，前方中点为12点。 顺时钟定位法记录（截石位） 二、直肠肛管周围脓肿 病因、病理和分类　 病因：肛隐窝炎。少数：外伤、肛周皮肤感染。 病理：肛隐窝炎→肛管直肠周围炎→脓肿 分类： 在肛门周围皮下的为肛旁皮下脓肿； 在肛提肌以下肛旁间隙的，为坐骨直肠窝脓肿； 在肛提肌以上直肠两侧，腹膜返折以下的为骨盆直肠窝脓肿； 在骶骨前直肠后两侧韧带之间的为直肠后窝脓肿。 直肠肛管周围脓肿 临床表现 肛门周围脓肿　最常见。局部持续性跳痛明显，脓肿形成后有波动感，全身症状不明显，穿刺可确诊。脓肿穿破皮肤，形成外瘘或内瘘。 坐骨肛管间隙脓肿　较常见。全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛。检查肛周有红肿、压痛，直肠指检有触痛、波动感，穿刺抽脓可确诊。 骨盆直肠间隙脓肿　位置较深，全身症状更明显而局部症状轻。依靠穿刺抽脓确诊。 其他：如直肠后窝脓肿、直肠粘膜下脓肿等，由于位置较深，局部症状不显，诊断较困难。 治疗原则 未形成脓肿者，非手术治疗：①抗菌药物；②热水坐浴；③局部理疗；④口服缓泻剂，减轻排便时疼痛。 脓肿确诊，应手术切开引流。 手术方法：因脓肿部位不同而各异。 表浅者局麻下进行，作肛门周围放射形切口。 坐骨直肠窝脓肿部位较深，切口应距肛缘 3～5cm，呈弧形，术者手指进入脓腔分开间隔。 骨盆直肠窝脓肿，穿刺定位，穿刺针引导下切开引流，或经直肠切开引流；低位的可在直视下进行，较高时需通过肛镜进行。 三、肛瘘 指肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道。内口多在齿线附近，外口位于肛门周围皮肤。 病因病理 多为肛管直肠周围脓肿破溃或切开排脓后形成；少数为结核性。 外瘘至少有一个外口在肛门周围皮肤上，内瘘无外口，临床所见90%为外瘘。 瘘道位于肛管直肠环以下为低位瘘，以上为高位瘘。单纯性只有一个瘘管，复杂性有多个外口和瘘管。 根据瘘管与括约肌的关系：括约肌间瘘、经括约肌瘘、括约肌上瘘、括约肌外瘘。 各种类型的肛瘘 肛瘘的四种解剖类型 临床表现 外口有脓性分泌物，皮肤瘙痒不适、湿疹。较大较高位的肛瘘，常有粪便或气体从外口排出。反复形成脓肿，溃破成多个外口。 体征：外口乳头状突起，挤压有少量脓液排出。直肠指诊可触及硬结样内口或条索状物，内口有触痛。 特殊检查：寻找和确定内口：肛门镜检查；探针检查；染色检查（美蓝 1~2ml外口注入，拉出纱布，如染色，即证明有内口存在）；碘油造影。 治疗 肛瘘内口切除或切开内口是治愈肛瘘的关键。 瘘管切开术：适用低位肛瘘。底小口大“V”伤口。 肛瘘切除术：适用低位单纯性肛瘘，创面内小外大，一般不缝合，术后坐浴、换药、直至愈合。高位或复杂性肛瘘在手术中要注意保护肛管直肠环，免术后大便失禁。 挂线疗法：适用高位单纯性肛瘘。挂线使要扎断的括约肌与四周组织产生粘连，因结扎后局部缺血、坏死，不发生收缩失禁。 肛瘘挂线 方法：将探针从外口经瘘管在内口穿出，探针引导一无菌粗丝线或橡皮筋，将此线从内口经瘘管而在外口引出，然后扎紧丝线。 注意：收紧丝线或橡皮筋前，切开皮肤及括约肌皮下部，以减轻术后疼痛，缩短脱线日期。术后热水坐浴，3～5天再拉紧一次，2周完全断裂。 五、痔 痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩大和屈曲而形成的曲张静脉团。 病因 静脉曲张学说：直肠上静脉无静脉瓣、腹内压力增高、肛周感染。 肛垫下移学说：肛垫是直肠末端的组织垫，由平滑肌纤维、结缔组织及静脉丛构成。便秘、腹压增高等因素使肛垫向下移位、同时伴静脉丛淤血、扩张成痔。 饮酒及辛辣饮食刺激。 分类和病理 内痔：是直肠上静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线以上，表面粘膜覆盖，常见于左侧、右后、右前三处（截石位3、7、11点钟处）。内痔分四期。 外痔：是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线以下，表面为肛管皮肤所覆盖。因