肺癌外科护理 案例.ppt

手 术 治 疗 3．扩大左心房切除术 肺癌侵及心包或沿肺静脉干累及肺静脉基底部与左心房汇合处，均可侵及左心房。过去对这类病变均放弃手术，目前则主张采用扩大左心房切除术，甚至在体外循环下施术。 肺切除扩大部分左心房切除术患者，术后均应给予补充放疗和化疗。 手 术 治 疗 肺癌侵犯左心房，行肺切除扩大左心房切术，适应证选择应遵循下列原则： 1.内脏功能耐受本手术者 2.经临床检查、CT或MRI、全身放射性核素骨扫描等检查，确定肺癌局限在一侧胸腔，面野外对侧胸腔和远处转移者 3.NSCLC者 4.无癌性心包积液者 5.估计左心房切除范围小于1/3者 三.手术方法的改进 1．肺上沟瘤手术方法的改进 术前放疗30Gy，在10天内完成。放疗结束后2～3周施行扩大性切除术，切除范围包括第1肋全长，第2和第3肋的后部，上三个胸椎椎体的部分，以及相应的横突，肋间神经根和第8颈神经根、臂丛的下干，部分星状神经节和交感链，受累的肺叶，以及肺门、纵隔淋巴结。 2．肺癌手术之淋巴结廓清 肺癌常伴有淋巴道转移，且与预后有密切关系。但是，对于肺癌手术淋巴结廓清的方式和范围，意见尚不一致。近年来国内外的研究表明，胸内淋巴结可以呈跳跃式转移，胸内淋巴结大小与是否存在癌转移亦不成正比。 四.体外循环技术的应用 将体外循环技术用于晚期已浸润到肺门、纵隔、心脏和大血管的肺癌，从而使常规方法不能切除的肺癌获得根治性切除。体外循环用于肺癌手术的优点是： 体外循环下施术，心脏和肺均无血流，对侵犯心脏、大血管的晚期肺癌，可在无血条件下切除。 术中无需换气，可将气管、支气管任意开放，施行较复杂的气管、隆凸和支气管重建手术； 可避免手术钳阻断下的操作，减少剥离压迫肿瘤或应用手术器械而导致的肿瘤细胞血性播散的机会。 五.低肺功能界限的突破 手术的基本原则，除了对于病人病变分期的诊断性评价外，其中重要的是对病人全身一般状况的评估，尤其是肺功能的评估，一般认为当肺活量（VC）占预计值百分率（VC％）≤50％，最大通气量（MVV）占预计值百分率（MVV％）≤50％，第一秒用力呼气量（FEV1） 或FEV1％50％时剖胸术的风险非常大。MVV% 49％～30％者应尽量保守或避免手术，30％以下者禁忌手术。 随着胸外科新技术及方法的应用，尤其近年来微创技术的发展，使手术创 伤明显减小，手术时间缩短，对肺功能的影响随之减小，超指征手术并获成功报 道逐渐增多。 围术期相关的麻醉科、呼吸科、手术重症监护病房及护理等领域的科技水平提高，为超指征肺癌手术提供了安全保障。??????? 随着胸外科新技术及方法的应用，尤其近年来微创技术的发展，使手术创伤明显减小，手术时间缩短，对肺功能的影响随之减小，超指征手术并获成功报道逐渐增多。 围术期相关的麻醉科、呼吸科、手术重症监护病房及护理等领域的科技水平提高，为超指征肺癌手术提供了安全保障。 六.手术与外科细胞分子生物学的结合 近年从理论上兴起的“肺癌外科细胞分子生物学”，以肺癌为研究对象，以分子机制阐明肿瘤发生的规律，并试图用分子手段去诊断、预测和治疗肺癌，于是出现了肺癌“分子诊断”、“分子指征”、“分子预后”、“分子治疗”（基因治疗）的概念。 在肺癌外科治疗中，肺癌的“分子分期”、“分子定界”、 “分子预后”已具有临床应用意义。 1．肺癌的分子分期（molecular staging） 肺癌分子生物学分期的目的是在原有TNM分期的基础上，把分子生物学的理论和技术应用到肺癌分期中，为肺癌的外科治疗和预后提供分子依据。 2．肺癌的分子预后（molecular prognosis） 准确判断肺癌病人的预后对设计病人的治疗方案极为重要。目前，估计肺癌病人外科治疗预后主要依据组织病理学和病理分期（P-TNM）。然而，大量的临床研究证明一些无临床症状的Ⅰ期NSCLC（尤其是腺癌和大细胞癌），约20%的患者根治性外科手术后最终死于远处转移，而部分侵犯心脏大血管的Ⅲb期肺癌（尤其是鳞癌），如能施行扩大的根治切除术，许多患者却能获得长期无癌生存。 因此，应用现代分子生物学的理论和技术的研究成果，如癌基因、抑癌基因、转移相关基因等为分子标志物来估计肺癌的恶性程度、转移复发的危险度，以补充病理学检查和TNM分期的不足，更精确地判断病人的预后，为术后的多学科综合治疗提供依据，这种“分子预后”的方法将是下一个世纪肺癌研究领域的前沿和研究热点。 3．肺癌的分子定界（molecular assessment） 肺癌切除是否足够，支气管残端是否有癌细胞残留，这就是肺癌外科手术