5月重型颅脑损伤护理查房全解.ppt

重型颅脑损伤护理查房 2014.5.22 基本资料 10床张守武，男性，56岁，汉族，农民，天津市蓟县人，于2014-5-3-21:56分主因头部外伤1小时，昏迷，行CT检查，CT示“右侧颞顶部脑外血肿，左侧额叶脑挫裂伤”以重型颅脑损伤收入院，保守治疗，于5-411:22在全麻下行气管切开术，既往体健，无食物药物过敏史，无家族遗传病史，无烟酒嗜好，家庭成员有妻子，一子一女，家庭经济状况一般，自费。 现病史 患者今日入院第19天，气管切开术后第18天， T3 6.2oC，P 72次/分，R 18次/分，血压112/70mmhg,血氧饱和度96%，浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，左：右约3:3mm，光反应阳性，气管切开状态，呼吸道分泌物量较多，痰液稀薄，色白，间断吸除，留置胃管，胃管通畅，便秘，留置尿管，尿管通畅，尿色清亮，四肢肌力：左侧4级，右侧2级，皮肤完好无压疮，压疮危险因素评分10分，跌倒坠床评分6分，自理能力评分0分，营养评估6分，管路滑脱评分31分，GSC评分8分。 CT示“右侧颞顶部脑外血肿吸收期”;左侧额叶脑挫裂伤；痰培养：表皮葡萄球菌 治疗 遵医嘱给予神经外科护理常规，一级护理，病重，鼻饲流食，面罩吸氧，2L/分，多功能心电监护q1h，保留尿管， 遵医嘱静脉予脱水降颅压药物20%甘露醇250mlq12h,促醒药甲氯芬脂0.25 g q8h，左氧氟沙星0.2q12h，化痰药盐酸氨溴索30mg q12h，健脑药物奥拉西坦6 g 1/日，营养药复方氨基酸250ml 1/日等药物治疗。持续盐酸氨溴索30mg以3ml/h泵入湿化气道. 护理诊断及护理措施 根据患者今日情况提出以下护理问题及护理措 1.意识障碍-浅昏迷 GSC评分8分 （1）观察患者意识，瞳孔及生命体征的变化，多功能心电监护Q1h （2）面罩吸氧 （3）留置尿管，观察尿量变化并记录尿量。 （4）保持呼吸道通畅，床头抬高15-30度，平卧位头偏向一侧或侧卧位，及时清理口鼻异物、分泌物，防止误吸。 （5）加床档，使用约束带，防止坠床。 （6）皮肤护理，翻身拍背q2h，防止压疮发生。 （7）口腔护理2/次。 （8）营养供给：给予鼻饲饮食，必要时静脉给予高营养如：脂肪乳、复方氨基酸等。 （9）监测水电解质、维持酸碱平衡，记录24小时出入量。 2.人工气道—气管切开 观察患者缺氧症状有无改善，呼吸监护，观察呼吸频率、节律、深浅度及血氧饱和度，面罩吸氧（2升/ 分） 病室温湿度适宜，室温22—240C，湿度60-70%通风2/日，每次30分钟。空气消毒2/日，每次1小时。 保持呼吸道通畅，有效排痰，翻身拍背Q2H（由外向内由下至上），适时吸痰 。吸痰管一用一更换，吸痰时边旋转边提拉边抽吸，每次吸痰不超过15秒。 保持气道湿化，盐酸氨溴索30mg以3ml/h持续泵入气道，根据痰液的粘稠度调整氨溴索每分钟的滴注速度。 人工气道—气管切开 严格无菌操作，气管切开换药2次/日，气管垫布每3日1次 ，如有潮湿污染及时更换。 无菌冲洗罐每4小时更换一次,清洁冲洗罐使用后保持清洁,24小时更换一次。 雾化吸入2/日，口腔护理2/日。 气管套管系带松紧适度，以能容纳一指为宜，系带保持清洁干燥。 严密观察有无气管切开并发症如皮下气肿、出血、感染、气胸等，并采取相应的预防措施 现在患者气管切开，呼吸道通畅，呼吸18次/分，血氧饱和度96% 3.耐药菌感染 床旁挂隔离标识，病历夹子外面多重耐药菌标识 床旁挂消手凝胶 将病人安置在单间，如无条件同种病人放在一起，床间距大于1.1米，限制人员进出。 严格手卫生 严格无菌技术操作 合理使用抗菌素 做好个人防护 耐药菌感染 耐药菌感染病人的治疗，护理集中进行，一般放在最后，外出检查，转科要做好交接。 做好病人周围环境和物表的消毒 做好医疗废弃物的管理 做好家属的宣教工作，教会正确洗手方法 4.便秘 予患者多饮水2000ml/日 每日腹部按摩：顺时针30次，逆时针30次 必要时甘油灌肠剂110射肛 进食富含粗纤维的流食，芹菜汁等 1/E 5.自理能力缺陷 自理能力评分0分 做好基础护理，保持床单位清洁、平整、干燥、无渣屑 加强生活护理，予患者洗手，泡脚，排便。 给予翻身叩背Q2H，预防压疮。 以上措施已实施 6.知识缺乏（操作及用药等相关知识） 向家属讲解氧气吸入，雾化吸入，多功能心电监护等使用的目的及注意事项。 讲解所用药物名称，目的，注意事项，不良反应等，如甘露醇 以上措施已实施 7.肢体功能障碍 做好基础护理，生活护理 每日评估患者肌力 向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，共同制定训练方案，促进肢体功能恢复 肢体被动功能锻炼3/日，15分钟/次 肢