7---门诊总额预付方案设计与应用--7页全解.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 2、合理确定费用标准：  卫生部等3部门关于做好2012年新型农村合作医疗有关工作的通知要求：人均门诊统筹基金要达到50元。 各地可以根据基金使用情况和乡、村医疗机构服务能力合理确定具体标准。（不同地区差异较大） * 3、合理确定补偿标准：  由于补偿标准受多种复杂因素影响，在确定补偿标准时应依据统筹基金分配标准，综合考虑乡村医疗机构服务能力、统筹地区医疗消费水平和往年补偿比例合理确定补偿标准。具体是要根据近2—3年来乡、村医疗卫生机构的就诊人次数、次均门诊费用、诊疗和药品费用水平等数据，科学测算，综合各种因素后确定新农合补偿比例。  在保障基金使用安全的情况下，可以尽可能的提高补偿标准。 * 4、建立综合考核办法： 综合考核应包括： 1）政策执行：是否按照新农合规定标准及时给予补偿； 2）质量管理：主要指医疗质量和医疗服务规范方面；  3）日常管理：主要指乡、村医疗机构内部制度建设执行情况；  4）群众投诉：主要对推诿病人就医、医疗服务不足的投诉情况； 5）结果评价：需要将考核结果与基金拨付挂钩。 * 二、实施门诊总额付费的具体做法 * 1、确定门诊总额付费范围： 全县统一确定乡、村两级医疗机构一般门诊为总额付费范围，乡、村医疗机构实行一体化管理，村级医疗机构补偿费用包含在乡镇级医疗机构范围内。 对于特殊病种大额门诊，分为特殊病种门诊，如肿瘤放化疗等；慢性病门诊，如高血压三期、糖尿病等补偿标准按照该医疗机构住院补偿标准进行补偿，不在门诊总额付费范围。 * 确定各乡镇门诊基金总额 是 基金测算与分配阶段 实施阶段 验证与调整 门诊统筹基金分配测算 方法一：按业务收入测算方法 方法二：按补偿费用测算方法 …… 制定下发门诊总额付费实施方案 考核与付费 补偿方案测算 ——确定全县门诊统筹基金总额 基线调查、数据收集 数据汇总分析 确定乡镇卫生院门诊预付总额 * 本年度 筹资标准 上年度 门诊支出占 人均筹资 本年度 门诊预算占 人均筹资 本年度 补偿标准 本年度总额 （人均预算费用） 300元 18%（43.2元） 24%考虑增加一般诊疗费 由去年乡40%、村30%统一提高到45% 72元 2、确定门诊总额付费标准过程： 一般调查核算上年度乡镇卫生院包括村卫生室门诊总费用 第一步 按月随机抽取乡镇卫生院包括村卫生室门诊处方核对不合理医疗费用 第二步 从乡村医疗机构门诊总费用中核减不合理医疗费用 第三步 累加全县上年度扣减不合理医疗费用后的门诊总费用作基数，核算各乡镇构成比 第四步 用上年度门诊费用构成比切割本年度门诊预付总额，获得各乡镇预付总额 第五步 3、以乡镇为单位确定门诊付费总额标准过程： * 3、以乡镇为单位确定门诊付费总额标准过程： * 2012年上半年某县门诊费用总额预付运行情况 乡镇 门诊包干总额 门诊实际发生 差 额 百 禄 1457774 1518310 -60536 北陈集 564431 620394 -55963 长 茂 707684 931179 -223494 堆 沟 599562 413229 186333 花 园 827911 932678 -104768 李 集 1742959 2020214 -277255 孟兴庄 1566900 1896052 -329152 三 口 1118530 1263767 -145237 硕 湖 1093454 1377567 -284113 汤 沟 592070 713533 -121463 田 楼 1107952 1288561 -180609 五 队 1655451 2275572 -6201