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 肛管直肠瘘肛肠科 蔡增进 病例 患者刘定成，男，47岁，农民，住院号692627，床号36，于2014年12月23日11时15分因反复肛旁硬结疼痛溢脓1月门诊入院。 病例特点: 1.患者系中年男性，起病缓，病程长。 2.症见:以反复肛旁硬结疼痛溢脓1月为主要临床表现。 3.中医望、闻、切诊：患者神志清楚，精神尚可，面色红；口无异味，未闻及特殊气味；舌红，苔黄，脉滑数。 4.体格检查:T36.4℃，P80次/分，R19次/分，BP139/89mmHg，心肺腹未及明显异常。专科情况：视诊：肛门居中无畸形，肛缘可见结缔组织增生，1点位距肛缘约2cm处可见一硬结突起，周围红肿污秽，面积约为3x3cm大小。指诊：肛旁硬结轻压痛，按压可见脓性分泌物溢出，可触及皮下条索状物通向肛门，12点位肛窦深大，肛直环软，未触及直肠包块，指套无明显血染。镜检：可见齿线上方3、5、7、9、11点位痔核隆起，未见明显出血点。12点肛窦深大色暗红。 5.辅助检查:血常规(2014.12.23):WBC 10.98 10＾9/L↑、Lym% 18.90 %↓、Neu% 72.10 %↑。大便隐血(2014.12.23): + 。 入院诊断 中医诊断：1、肛漏 湿热下注 2、痔 湿热下注 西医诊断：1、肛瘘 2、混合痔 【鉴别诊断】 一、肛门部化脓性汗腺炎 病变在肛门皮肤和皮下层，可见汗腺、毛囊有化脓性炎症，皮肤呈暗褐色大面积慢性炎症，切开排脓可加速治愈，如有窦道常常极浅。 二、会阴尿道瘘 瘘在尿道球部与皮肤相通，排尿时有尿液从外口流出。 术后处理 1、术后西医治疗：使用抗生素 2、中医辩证施治：以清热燥湿，消肿止痛，收敛止血为主要治则。 收敛止血：消痔灵注射液10ml，局部注射； 清热燥湿收敛止血：裸花紫珠胶囊（1.2g，bid）口服； 润肠通便预防便秘：便通胶囊（1.05g，bid）口服。 清热燥湿活血消肿去腐生肌：马应龙麝香痔疮膏外用局部换药；麝香痔疮栓纳肛。 中药以三黄洗剂合三花汤加减，具体方药如下： 黄 芩 10g, 黄 柏 10g, 酒大黄 10g, 银 花 10g, 槐 米 10g, 鸡冠花 10g，芒 硝 10g, 牡丹皮 10g， 苦 参 10g，冰 片 10g 用法：每天一剂，水煎500ml，兑水2000ml早晚熏洗坐浴肛门。 新进展 挂线现在演变为紧线、浮线、拖线。 思考题 肛瘘的症状主要有那些？ 肛瘘的手术方式常见有那些？它们的适应症是什么？ 谢谢！！！ 2.切开法本患者采用此法 切开原则： ①切开部分应不影响或基本上不影响肛门括约肌功能。②切开部分应位于肛门直肠环以下或与肛门直肠环无关的部位。③如切开肛门直肠环，必须是病变的局部已经完全发生纤维化，且与周围组织已发生瘢痕性粘连，切开后不应出现肛门失禁。 3．挂线法 (1)适应症， 高低位单纯性肛瘘 4.切开挂线法 (1)适应症：本方法适用于瘘管贯穿外括约肌和耻骨直肠肌以上的高位肛瘘，包括骨盆直肠窝瘘、高位后马蹄形肛瘘、高位直肠后间隙瘘等。 5.切开缝合引流术 (1)适应症：全蹄铁、半蹄铁形的复杂性肛瘘以及主管道颇长、病变范围广泛的复杂性肛瘘。 6.内口切开药线管道引流法 (1)病例选择：①外口距肛缘5cm以上；②外口较多，瘘管弯曲；③复杂性直肠瘘，并伴有较多支管者。 * * 肛门直肠瘘简称肛瘘，是指直肠、肛管与周围皮肤相通的瘘管。祖国医学称为“痔瘘”，俗称“屁瘘”或“偷粪老鼠”。 由原发性内口，瘘管和继发性外口三部分组成，内口为原发性，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内。外口是继发的，在肛管周围皮肤上，常不止一个。 【病因】 一、祖国医学观点 祖国医学认为肛瘘是肛门直肠周围脓肿溃破后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅，或因肺、脾两虚所致。故宋《太平圣惠方》说，“失痔瘘者，由诸痔毒气，结聚肛边……穿穴之后，疮口不合，时有脓血，肠头肿痛，经久不差，故名痔瘘也。” 1.外感风、热、燥、火、温邪 2.痔疮久治不愈，变生为瘘 3.湿热内生 4.局部气滞血淤 二、现代医学观点 血行感染 肛瘘 会阴部手术 溃疡性大肠炎 克罗恩病 直肠癌 直肠肛门损伤 肛门裂 结核 肛门周围脓肿 其他：如淋巴肉芽肿，尾骶骨骨