SAP抗菌治疗策略与评价_培训课件.ppt

SAP抗生素的选用 过去的临床实践常根据一般经验选用抗生素，而对抗生素是否透入胰腺组织而达到有效治疗浓度则认识不足。 临床实验观察到，作为治疗腹部感染首选药物氨基糖甙类及青霉素、氨苄青霉素等均不能很有效进入组织而达到抗菌效应，胰腺组织浓度与血液浓度之比仅为0.10～0.15。 SAP抗生素的选用 抗菌药物透入犬胰组织能力: 头孢噻肟 12% 氧氟沙星 19% 丁胺卡那霉素 20% 氧哌嗪青霉素 46% 头孢哌酮 55% 氨苄青霉素 63% 甲硝唑 71% 环丙沙星 132% 姚有贵等。中国普外基础与临床杂志, 1999, 6 ( 2 ) : 76 -78. SAP抗生素的选用 影响抗菌药物在胰液及胰组织浓度的因素可能是: ( 1 )抗菌药物的脂溶性及通过血胰屏障的能力; ( 2) 胰腺坏死的严重程度; ( 3 )抗菌药物与血清蛋白的结合力; ( 4 )抗菌药物的pH 值; ( 5) 抗菌药物的血药峰浓度; ( 6 )胰腺的分泌状态。 Foitzik T, et a l. Gu t, 1 9 97, 4 0 ( 4 ) : 5 2 6 - 5 3 0 抗生素的选择： 杀菌谱广，活性强： 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南 喹诺酮类：莫西沙星（拜复乐） 三代头孢类:头孢哌酮 抗厌氧菌药物甲硝唑、替硝唑 抗生素的渗透性：胰腺组织有较高药物浓度 排除氨基糖苷类抗生素 SAP抗生素的选用 意向治疗分析 （114例患者） 坏死性胰腺炎以增强CT扫描 （76例患者） 环丙沙星/甲硝唑 （58例） 安慰剂 （56例） 环丙沙星/甲硝唑 （41例） 安慰剂 （35例） 死亡率 5% 7% 7% 11% 手术治疗 17% 11% 24% 19% 胰腺坏死感染 12% 9% 17% 14% Berger HG et al: Pancreatology 2005;5:10-19 以环丙沙星联合甲硝唑治疗重症急性胰腺炎的双盲、安慰剂对照试验结果 抗生素治疗的疗程 目前大多数学者认为抗生素应用在2 周内是安全的, 一旦超过2 周则极可能出现菌群失调及真菌感染。 而另有学者不同意用严格时限来决定停药, 认为SAP 常伴有持续胰源性腹腔感染和免疫力低下, 需要较长时间的抗菌药物治疗。尤其在胰腺坏死感染持续加重、分解代谢严重的状况下, 不应贸然停用抗生素。 抗生素使用时间延长可能产生细菌耐药现象和丛失调现象。 有研究表明抗生素使用超过21 天, 对SAP 患者病程后期败血症发生率及病死率没有太大影响, 反而可增加真菌感染率和患者病死率 王化虹等..中国临床药理学杂志, 2005, 21( 2) : 151. SAT OSHI G, et al. Crit Care Med, 1998, 26: 2 010. 降阶梯治疗 SAP 最为适宜的抗菌药物治疗策略 初始治疗---选用抗菌药物要有足够的抗菌覆盖面, 通常这种经验性治疗疗程为1周 目标性治疗---再根据对病原菌的敏感程度调整抗菌药物的使用 针对性治疗---根据病菌培养结果,过长时间的广谱抗菌会促使真菌感染 停用抗菌药物---部分学者他们认为只要患者全身中毒症状减轻, 体温正常, 如果进入SAP 后期, 即胰腺囊肿和胰周囊肿及包裹性积液形成, 在无继发性感染迹象的前提下, 即可停用抗菌药物。 Hartwig W, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg,2002, 9 ( 4 ) : 429 - 435. HartwigW, et al. J Gastrointest Surg, 2002, 6 ( 3 ) : 481 - 487. 抗生素的给药方式 区域性动脉灌注( RAI) 蛋白酶抑制剂及抗生素。提高胰腺局部的药物浓度, 比静脉给药高出数十倍, 提高局部疗效, 减少药物造成的全身副反应。治疗SAP的标准治疗（日本） 国内临床实践上也证实了RAI 治疗的确可以达到治疗SAP 继发感染的较好疗效。 但RAI 在病程后期由于SAP 并发胰周包裹性积液、脓肿或假性囊肿而几乎无效。 CT 介导进行穿刺术、注入抗生素治疗 抗生素腹腔灌洗术 Takeda K, et a l. Am J Su rg, 1996, 171( 4 ) : 394 - 398. 成明富等， 放射学实践, 2000, 15( 3) : 183. 谷俊朝等中国危重病急救医学,