SCAP病案讨论_培训课件.ppt

革兰阴性菌检出率 检出率% 不同人群 常见病原体 初始经验性治疗的抗菌药物选择 需入住ICU的重症患者 A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素 B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素 肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等 A组常见病原体+铜绿假单胞菌 头孢噻肟或头孢曲松联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类；厄他培南联合静脉注射大环内酯类 具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类 不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议 中华结核和呼吸杂志，2006，29（10） 感染可能的病原菌 细菌 G+菌 G-菌 头孢哌酮舒巴坦 3g ivgtt Q8h  有关治疗的思考 　　 　 青壮年、无基础疾病患者感染可能的病原菌以阳性菌多见 重症肺炎，影像学倾向呈坏死性肺炎表现 白细胞减少原因 病原学检查的实施：血培养、咽拭子或痰涂片 呼吸衰竭的处理 血浆乳酸升高 病情变化的观察 2.13.2:30 气紧明显 PH 7.362 PCO2 31.9mmHg PO2 31mmHg 面罩吸氧 补液：生理盐水 500ml+10%NaCl 20ml 患者病情加重 双下肺散在湿鸣 T 39.3℃ P 130次/分 R 36次/分 BP 80/55mmHg RBC 4.14*1012/L PLT 58*109/L WBC 0.43*109/L N 48.8% HCT 0.37L/L ALT 25IU/L AST 56IU/L ALB 30.1g/L BUN 5.49mmol/L GLU 4.09mmol/L PH 7.326 PCO2 35.8mmHg PO2 36mmHg 入院后22h 2.13.9:00 22h小便量 200ml 神志模糊 意识障碍 呼吸频率≥30次/min PaO260 mmHg 动脉收缩压90mmHg 并发脓毒性休克 X线胸片显示双侧或多肺叶受累 少尿：尿量20ml/h 中华医学会 7条 精神状态改变 +20 呼吸频率30次/min +20 收缩压90mmHg +20 脉搏≥125次/min +10 动脉血PH值7.35 +30 动脉血氧分压60mmHg +10 年龄 +8 PSI 118分  修正诊断 重症社区获得性肺炎 脓毒症诱发的低血压，脓毒症休克？ 诊断和治疗 感染可能的病原菌 青年女性，既往无基础疾病，过去3个月没有使用抗菌药物 病情进展快，迅速出现多器官功能衰竭 全身中毒症状重并伴感染性休克 白细胞及血小板计数降低 影像学示双肺多发密度增高影 耐甲氧西林葡萄球菌菌株分离率 中国细菌耐药监测网 四川大学华西医院 分离率% 分离率% 针对感染的诊断和治疗 血培养 G试验 痰培养 万古霉素 1.0 静脉滴注 Q12h 继续使用头孢哌酮/舒巴坦 3.0 静脉滴注 Q8h 严重粒细胞缺乏患者，抗真菌治疗的必要性？ 诊断和治疗 针对呼吸衰竭的治疗 针对低血压的治疗 气管插管，有创呼吸机辅助呼吸，Fi02=100% 患者氧合状态无改善，氧饱和度波动在70%～80% 气管插管处吸出多量红色分泌物 诊断和治疗 右锁骨下静脉置管监测中心静脉压 液体复苏CVP未达标（机械通气患者 12cmH2O） 血管升压药：去甲肾上腺素  转科诊断 重症社区获得性肺炎 脓毒症休克 受PVL-MRSA感染死亡的英国士兵坎贝尔 英国皇家海军陆战队新兵 18岁 感染发作后48小时死亡 PVL-MASR毒力强 繁殖速度惊人，能在24小时内繁殖成1700万个 受MRSA感染死亡的美国高中生阿什顿·邦兹 美国弗吉尼亚州高中生 17岁 发病至死亡13天 21所学校停课 胸部平片 2012.2.14 右肺及