病案首的规范化管理文本_培训课件.ppt

疾病诊断的基本构成成份对编码的影响 脊柱侧弯 脊柱侧凸(弯) M41.992 特发性脊柱侧凸(弯) M41.291 神经肌肉性脊柱侧凸 M41.492 先天性脊柱侧凸 Q67.511 结核性脊柱侧凸 A18.048+ M49.0* 肾盂输尿管连接处狭窄 肾盂输尿管连接处狭窄 N13.501 先天性肾盂输尿管连接处狭窄 Q62.111 上睑下垂 上睑下垂 H02.401 先天性上睑下垂 Q10.001 （范围）部位 + 术式 + 入路 + 疾病性质 阑尾 + 切除术 肺 + 部分切除术 肛门瘘关闭术 肛门 + 关闭术 + 瘘 垂体腺瘤切除术，经额 垂体 + 切除术 + 经额 + 腺瘤 针刺 手术操作名称的构成 + 特殊器械和方法 + 手术目的 临床手术/操作名称 手术分类名称 编码 左上半肾切除术 肾部分切除术 55.4 002 肾母细胞瘤切除术 肾部分切除术 55.39003 瘤肾切除术 单侧肾切除术 55.51006 跟腱延长术 跟腱延长术 83.85003 胆道重建术 肝总管-空肠吻合术 51.37009 呼吸机机械通气 有创呼吸机治疗[小于96小时] 96.71001 NCPAP 无创呼吸机辅助通气(持续正压治疗[CPAP]) 93.90001 单系统超声（颅脑） 头部超声检查 88.71002 腹部彩超 腹部彩色超声检查 88.76002 胸部CT检查 胸部CT检查 87.41001 胸片 胸部X线检查 87.44002 全身骨片 分部位书写 　 耳耵聍取出术 耳耵聍去除 耳内异物取出术 耳内异物去除 开腹探查术 剖腹探查术 结肠代食管术 胸内结肠代食管术 食管裂孔疝修补术 经胸食管裂孔疝修补术 NUSS术 胸腔镜下胸廓畸形矫正术 关肠瘘 结肠造口闭合术 手术操作名称的基本构成成份对编码的影响 手术操作名称的基本构成成份对编码的影响 室间隔缺损修补术 室间隔缺损修补术 35.72001 室间隔缺损人造补片修补术 35.53001 室间隔缺损组织补片修补术 35.62001 阑尾切除术 腹腔镜下阑尾切除术 47.01001 阑尾切除术 47.09005 腺扁切除术 扁桃体伴腺样体切除术 28.3 001 心脏手术需另编码： 体外循环 39.61001 直视下心脏手术的低温疗法 39.62001 体外膜肺氧合[ECMO] 39.64001 肛瘘-低位(复杂) 肛瘘挂线疗法 磁共振检查/核磁/单系统超声/头颅正位/中轴骨平片/ 未写明部位或检查方式 脉冲振荡 肺功能测定 急腹症B超/腹部常规（急腹症） 腹部超声检查 胸腹片 胸部X线/腹部平片 大生化/呼吸道感染病原体检测/脑脊液常规/静脉采血/尿筛查 化验检查不需填写 手术操作名称的基本构成成份对编码的影响 急诊行阑尾切除术 阑尾切除术 剖腹探查术+阑尾切除术 阑尾切除术 胆总管囊肿切除术+肝总管吻合术 胆总管病损切除术 肝总管-空肠吻合术 左马蹄内翻足三关节融合术 足三关节融合术 双眼下斜肌减弱+右眼外直肌减弱+右眼内直肌加强术 一条眼外肌后徙术 一条眼外肌离断术 一条眼外肌缩短术 医师填写的附加信息或名称与ICD分类不匹配 准确、完整、规范地书写诊断或手术操作名称的基本构成成份。 每行只书写一个诊断或手术操作名称 尽量不用缩写、避免随意命名或书写错误 规范书写诊断和手术操作名称 每行书写一个诊断名称 右侧马蹄足跟腱延长、胫前肌外移、胫神经肌支部分切断、石膏固定术 跟腱延长术 胫前肌外移术 胫神经肌支切断术 石膏绷带固定（操作） 直肠黏膜活检术+巨结肠根治术 巨结肠根治术或 腹腔镜下巨结肠根治术 直肠活组织检查（操作） 左眼眼底检查+视网膜母细胞瘤激光光凝术 视网膜病损激光凝固术 眼底检查（操作） 每行书写一个手术操作名称 准确、完整、规范地书写诊断或手术操作名称的基本构成成份 每行只书写一个诊断或手术操作名称 避免随意命名、缩写或书写错误 规范书写诊断和手术操作名称 不规范书写 肾积水(PUJO) 肾盂积水伴输尿管肾盂连接处梗阻 N13.001 传单 传染性单核细胞增多症 B27.901 室上速 室上性心动过速 I47.108 不完右 不完全性右束支传导阻滞 I45.101 强柱 强直性脊柱炎 M45x091 一日腰 　 　 一日纤 　 　 拔港