病历书写_培训课件.ppt

必须履行同意书签名手续的项目 手术 注射：穴位注射、硬化剂注射、球旁注射、羊膜腔注射、鞘内注射、瘤体注射等 各种内镜检查、活检、穿刺 B超、X线引导下经皮穿刺 各种造影、支架置入 气管插管、切开等 不需要签名的检查或治疗 常规肌肉注射 周围浅静脉穿刺 腹腔穿刺 阴道镜检查 肌电图 尿动力学检查（插尿管） 外周浅静脉切开 间接检眼镜巩膜压陷检查 浅表点状痣激光治疗 住院病历中其他记录和文件 病危通知书 医嘱单 辅助检查报告单 体温单 护理记录 住院病历排序 体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 门（急）诊病历 门诊病历内容和基本要求 包括病历首页（封面）、病程记录、化验单、影像学资料等 首页包括：姓名、性别、年龄或出生年月日、民族、婚姻、职业、工作单位、住址、药物过敏史等 年龄必须实足年龄，婴幼儿写日、月龄，必要时注明体重 初诊书写内容：时间（急诊病历应具体到分钟），科别，主诉及简要病史，既往史，重要体征，实验室和特殊检查，初步诊断，处理意见，医生签名 复诊书写内容：时间，科别，主诉，初诊后病情变化和治疗效果或反应，补充病史、体征及检查结果；诊断或修正诊断；处理；签名 初诊病历要求 (1) 主诉：主要症状及持续时间 (2) 病史：现病史要重点突出(包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效)，并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史(不需列题) (3) 体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征 (4) 实验室检查，特殊检查或会诊记录 (5) 初步诊断：如暂不能明确，可在病名后用“?”，并应有进一步检查措施或建议 (6) 处理措施：处方及治疗方法。包括病假种类及时间；他科会诊应写明目的和本科初步意见；住院或转诊按要求填写 (7) 法定传染病传报情况 (8) 医生签全名（右下角） 复诊病历要求 (1)上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样 (2)体格检查：着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现 (3)需补充的实验室或器械检查项目 (4)3次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名 (5)诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变更，可不再写诊断 (6)处理措施要求同初诊 (7)持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历 (8)医生签全名（右下角） 急诊观察记录要求 重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向 抢救危重患者应书写抢救记录，内容及要求按照住院病历抢救记录执行 表格式住院病历 上级部门报批后使用（略） 电子病历 医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，提供信息处理和智能化服务的计算机信息系统，既包括门急诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统 卫生部《电子病历系统功能规范（试行）》为指导 作业与思考 1.主诉和现病史的书写要求 2. 写一份完整的入院记录 选择题 A型 1.主诉的含义是 A.指病人的主要症状或体征及其看病时间 B.指病人的主要症状及其起病时间 C.指病人的主要症状或体征及其持续的时间 D.指病人的主要症状或体征及其发作频率 E.指病人的主要症状或体征及其严重程度 2.病史的核心是 A.既往史 B.主诉 C.现病史 D.家族史 E.系统回顾 3.现病史是指 A.疾病的原因和诱因 B.疾病的发生、发展和演变 C.病人就诊的主要原因 D.疾病诊治经过 E.主要症状的特点 4.既往史不包括下列哪一项？ A.传染病史及接触史 B.手术、外伤史 C.家族史、遗传病史 D.预防接种史及药物过敏史 E.地方病史 5.病历书写不正确的是 A.首次病程记录应由接诊医师书写 B.转科记录应由原住院科室的医师书写 C.出院记录应按要求另立专页 D.死亡记录可在死亡24小时后完成 E.手术记录应由第一术者书写 6.与既往史内容不符合的是 A.传染病史及传染病接触史 B.外伤手术史 C.预防接种史 D.过敏史 E.职业史 7.关于系统回顾的临床意义