从指南看肺真菌感染的诊治_培训课件.ppt

IPFI的诊断由宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学四部分组成。 * 其中宿主因素包括： 外周血中性粒细胞减少 中性粒细胞计数＜0.5×109/L,且持续 10 d； 体温＞38℃或＜36℃，并伴有以下情况之一： ①之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（≥10d）； ②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； ③有侵袭性真菌感染病史； ④患有艾滋病； ⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征； ⑥持续应用类固醇激素3周以上； ⑦有慢性基础疾病； ⑧创伤、大手术、长期住ICU，长时间使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。 * 从临床实际和客观需要出发，侵袭性肺真菌病的诊断是分三级诊断的，分别采取相应的治疗措施，既可以避免和减少漏诊，使需要治疗的患者及时得到治疗，同时又可以防止过度诊断和滥用药物。 确诊(proven)：符合宿主发病危险因素≥1项、具有侵袭性肺真菌病的临床特征并具有肺组织病理学和(或)如下任何一项微生物学证据。 临床诊断(probable)：同时符合宿主发病危险因素≥1项、侵袭性肺真菌病的1项主要临床特征或2项次要临床特征以及1项微生物学检查依据。 拟诊(possible)：同时符合宿主发病危险因素≥1项、侵袭性肺真菌病的1项主要临床特征或2项次要临床特征。 * 此图形象地呈现了肺真菌感染的进程、诊治进程及治疗策略选择。 * 那么，在肺部真菌感染中，指南是如何推荐的呢？ 2007 中国肺真菌病诊断和治疗专家共识中指出： 卡泊芬净为棘白菌素类抗真菌药：(1)抗菌谱：包括念珠菌属和曲霉，但对新生隐球菌、镰刀霉和毛霉等无活性；(2)药代动力学：血药浓度和药时曲线下面积与剂量呈等比例增长，蛋白结合率96％ ，不能透过血脑屏障；(3)临床应用：侵袭性念珠菌病、念珠菌血症及侵袭性曲霉感染。 用量及用法：第1天7O mg，第2天起5O mg，1次／d，缓慢静脉滴注1 h。 卡泊芬净是一种较为安全的替代药物，被列入侵袭性肺曲霉病的补救治疗和危及生命或标准治疗失败后的联合治疗首选。 * 根据中国10年回顾性研究的数据，我们可以看到，念珠菌病的发病率不仅没有减少的趋势，反而有上升趋势。 2007中国共识也再次明确卡泊芬净对念珠菌感染敏感。 * 2009年的中国儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南指出： 肺念珠菌病：对于克柔和光滑念珠菌感染，如无药物敏感试验的条件，原则上首选卡泊芬净； 肺念珠菌病： 对于克柔和光滑念珠菌感染，如无药物敏感试验的条件，原则上首选卡泊芬净、伏立康唑、两性霉素B、伊曲康唑。 侵袭性肺曲霉病： 可选择伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素B，病情重者可联合两种抗真菌药物治疗 卡泊芬净适用于患者不能耐受其他药物或其他药物无效时的治疗。 肺孢子菌肺炎： TMP-SMZ是首选药物，疗程2-3周。卡泊芬净对肺孢子菌肺炎有一定疗效，可用于TMP-SMZ耐药或重症患者。 * 2011年1月1日，美国胸科学会（ATS）发布了新版成人肺部真菌感染治疗指南，就新药、新治疗手段及新出现的真菌种类进行了介绍，为1988年ATS肺部真菌感染指南发布以来的首次更新。 针对肺曲霉菌感染，卡泊芬净也作为补救治疗的首选。 * 针对念珠菌感染，卡泊芬净也是抗真菌治疗之选。 * * 自从上世纪50年代第一个抗真菌药物――两性霉素B问世以来，人类与真菌类感染疾病的斗争已持续了50多年；80年代出现的以咪康唑和酮康唑为代表的唑类抗真菌药物在上个世纪末期主导着国内外抗真菌药物的市场；直到90年代，研发出来的以氟康唑、伊曲康唑和特比奈芬为代表的第三代抗真菌药物是目前临床上治疗深部真菌感染的首选药物，是目前抗真菌药物市场上的优势产品。 * 伏立康唑是第二代三唑类最优秀品种，其分子化学结构与氟康唑非常接近(在氟康唑的丙基基团上加上一个?-甲基；用一个氟代嘧啶环取代一个三唑环)，在扩大了对霉菌的抗菌谱的同时，又保留了氟康唑具有静脉和口服两种剂型的优势。 * 与氟康唑相似，伏立康唑的作用机制也是特异性结合14-?-固醇去甲基酶，阻断麦角固醇的合成，影响细胞膜的构成和功能，抑制敏感真菌的生长和繁殖。 * 迅速、持续的胃肠道吸收，口服生物利用度高达96%，服药后1-2小时达血药浓度峰值。吸收受食物影响，在与高脂饮食同服时可使吸收减少，因此伏立康唑片剂应在餐前或餐后1小时服用。 分布容积为4.6L/kg，提示伏立康唑在体内大多数组织中分布良好。在脑脊液中的浓度与血浓度相似。 呈非线性药代动力学特性。 多数经肝脏细胞色素P450酶代谢后经肾脏分泌排泄。药物经肝脏代谢所带来的后果包括：药物相互作用和肝功能不全患者维持剂量减低。 泰阁是第一个甘氨酰环素类抗生素 甘氨酰环素是四环素类抗生素的半合成衍生物，与四环素类抗菌药物相比，此