大环内酯类抗生素在呼吸科的应用_培训课件.ppt

* 接下来，我们共同讨论：抗生素亚抑菌浓度和细菌耐药窗之间的关系。 ? * 亚抑菌浓度维持时间的长短与导致细菌耐药密切相关。而亚抑菌浓度是与药物的半衰期紧密相关的。 由于阿齐霉素的半衰期较长，在停止给药后相当长的时间内药物血浆浓度处于亚抑菌浓度状态（药物浓度维持在对对肺炎链球菌的MIC90以下） ? * 如前图所述，克拉仙的选择窗（细菌处于亚-MIC浓度的时间）远小于阿奇霉素的选择窗，可有效避免耐药菌株的产生。 * 亚治疗浓度的抗生素可造成细菌对抗生素耐药的选择窗，半衰期越长的抗生素，细菌发生耐药的选择窗持续时间越长； 细菌长时间暴露于低于杀菌浓度的抗生素环境中，可能会从原来敏感的菌群中诱导或选择出耐药菌；这很不利于临床的有效治疗。 在一项研究中表明，阿奇霉素治疗之后检测出携带红霉素耐药肺炎链球菌的病人比例高于阿奇霉素治疗前。 ? ? * 与阿奇霉素比较，克拉仙更快缓解炎性症状，提高临床治愈率及细菌清除率 * 数据来源于1998年一项随机、双盲、对照、多中心研究结果，克拉仙与阿奇霉素治疗咽炎的临床有效率/细菌清除率比较。克拉仙治疗咽炎的临床有效率和细菌清除率分别为98％、94%,而阿奇霉素治疗咽炎的临床有效率和细菌清除率分别为90％、77%,克拉仙治疗咽炎的临床有效率和细菌清除率比阿奇霉素分别高出8％、14%. 因此，与阿奇霉素比较，克拉仙治疗咽炎更有效。 * 上图为阿奇霉素或克拉霉素联合与不同抗生素治疗儿童或成年人扁桃体咽炎随机，对照试验荟萃分析结果显示：克拉仙治疗扁桃体炎的复发率为5%，而阿奇霉素治疗扁桃体炎的复发率为16％，较阿奇霉素低3倍多，因此，与阿奇霉素比较，克拉仙治疗扁桃体炎复发率更低。 * 上图为比较克拉仙与阿奇霉素分别治疗咽部水肿、咽部红肿及吞咽困难症状患者（克拉仙组99例，阿奇霉素组122例）症状缓解的研究。克拉仙组症状缓解患者的比例分别为88％、86%、90％,而阿奇霉素组分别为41％、37%、45％，克拉仙组比阿奇霉素组分别高出47％、49%、45％。 * 从图中的对比分析可以看出，克拉仙治疗组仅有6％的需求合并使用其它抗生素，而阿奇霉素组在合并使用其他抗生素的需求则提高了整整一倍。 ? * 总结，半衰期长的阿奇霉素其突出的优点是病人的依从性提高了，但是带来的潜在危害是其亚抑菌浓度持续时间过长，导致细菌对抗生素产生耐药的“选择窗” 开放。 ? * 以克拉霉素为核心的方案安全性更高，其他抗生素，如氟喹诺酮、呋喃唑酮、四环素等，存在神经毒性、致畸致突变毒性、被FDA黑框警告、儿童禁用等不安全因素，尤其是阿奇霉素，在使用的1-5天，心源性死亡率显著增加，这一结果刊登于新英格兰杂志2012年文章 2006 年8 月，美国消费者团体Pubilc Citizen请求FDA对有关氟喹诺酮类药物引发肌腱损伤和肌腱断裂的危险性增加黑框警告，该警告是处方药说明书中最严重的一种警告；FDA自1997年11月至2007年3月已收到336例患者因使用氟喹诺酮类药物引发的肌腱断裂的报告 大多数氟喹诺酮类药物都会导致肌腱病损的发生 其中有关培氟沙星和环丙沙星的报道最多 诺氟沙星 、左氧氟沙星、莫西沙星也有相关的报告 不管是否是使用正常的治疗剂量和标准的、短于或长于正常的疗程中都可能发生肌腱损伤；易耐药、附加损害高！ * 克拉仙?-需要用其他抗生素的情况比阿奇霉素少 6% 12% N=221 N=224 随机、多中心、对研究者设盲的试验，试验对象525名，年龄≥12岁，诊断为化脓性链球菌咽炎/扁桃体炎 总 结－克拉仙?与阿奇霉素相比的杀菌作用 克拉仙?可以在组织、肺泡巨噬细胞和血清中迅速 达到并保持杀菌浓度，在细胞内和细胞外均有活性。 首次给药后的2小时内可以达到高峰血浆浓度 阿奇霉素在血清，肺泡上皮细胞衬液中浓度很低。 阿奇霉素半衰期长达30小时以上，亚抑菌浓度持续时间很长，细菌耐药的潜在危害性大。 血清浓度高则杀菌活性强，而浓度低则容易诱导耐药 克拉仙?在血液中的浓度足以发挥杀菌作用 Patel KB, et al. Comparison of Bronchopulmonary Pharmacokinetics of Clarithromycin and Azithromycin. Antimicrob Agents Chemother. 1996;40:2375--2379 14元环克拉霉素被中国指南一线推荐用于CRS治疗而非15元环阿奇霉素 CPOS指南：中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2009；44（1）：6-7 15元环阿奇霉素对于CRS的治疗无效 总结—常用抗生素的安全性比较 克拉霉素 阿奇霉素31 氟喹诺酮32-34 四环