第四章 支气管哮喘_培训课件.ppt

支气管哮喘 左心衰竭引起的呼吸困难 昔称“心源性哮喘”，症状相似，机制不同而废此称谓。多有高血压、冠心病、风心病史和体征；突发气急，端坐呼吸，阵发性咳嗽，粉红色泡沫痰，双肺广泛湿罗音和哮鸣音；左心界扩大，心率快、心尖部可闻及奔马律；x线：心脏增大，肺淤血征；可先使用?2激动剂或氨茶碱再细查忌用肾上腺素和吗啡 COPD 多见于中老年，长期吸烟或有害气体刺激，慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期，肺气肿体征，双肺呼吸音降低可出现哮喘征象；鉴别困难，可吸入支扩剂、激素作治疗性试验；可诊断为慢阻肺合并哮喘（两者征象均存） 肺淤血征象 （1）纹理增多、增粗（静脉扩张）模糊、网状、中下野明显 （2）肺血再分布（鹿角征） （3）肺动脉高压时：肺门影增大、边缘模糊 （4）肺野透明度降低；或见叶间水肿（Kerley线） 支气管哮喘 上气道阻塞 中心型肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎、异物吸入，可引起类似症状，可闻及哮鸣音；但呼吸困难为吸气性，且肺癌症状逐渐加重，有血痰等。可通过影像学、脱落细胞学、支气管镜鉴别 变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA） 为嗜酸性粒细胞肺浸润症原发病之一，其余尚包括：热带性嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、外源性变态反应性肺泡炎等 多有花粉、寄生虫、职业粉尘、真菌等接触史，哮喘反复发作为特征，发热、x 线呈多发性、游走或固定性淡薄斑片浸润，CT可见近端支气管扩张；曲菌抗原皮试呈双相反应，曲菌抗原特异性沉淀抗体（IgG）阳性，血清总IgE↑ 支气管哮喘 并发症 严重发作，可发生气胸、纵膈气肿、肺不张 长期反复发作或感染，慢性并发症：COPD、支扩、肺心病 治疗：不能根治，目的在于经长期规范治疗，控制症状、预防未来风险 确定并减少危险因素接触，为最有效防治方法 药物治疗 药物分类与作用特点 控制性药物：主用于治疗气道慢性炎症，需长期使用，亦称抗炎药 缓解性药物：亦称解痉平喘药，按需使用，迅速缓解症状 支气管哮喘 哮喘治疗药物分类表 缓解性药物 控制性药物 短效?2受体激动剂（SABA） 短效吸入型抗胆碱能药（SAMA） 短效茶碱 全身糖皮质激素 吸入型糖皮质激素（ICS，治疗之首选） 白三烯调节剂 长效?2受体激动剂（LABA，不单用） 缓释茶碱 色甘酸钠 抗IgE抗体 联合用药（如ICS/LABA） 支气管哮喘 糖皮质激素：控制炎症最有效，作用于气道炎症形成中的诸多环节（抑制嗜酸粒细胞聚集、抑制介质生成释放、增强平滑肌?2受体的反应性）给药途径——吸入、口服透皮贴剂、静脉 吸入：局部抗炎作用强，全身副作用小，哮喘长期治疗之首选；根据病情选用剂量，常需归零吸入1-2W方可见效；少数可出现口腔溃疡、念珠菌感染、声音嘶哑等，用药后漱口可减少；长期大剂量（＞1000ug/d）注意肾上腺功能抑制、皮肤瘀斑等全身反应；常规推荐：低、中剂量ICS加?2受体激动剂、白三烯调节剂、缓释茶碱联用；常用药物——倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等；布地奈德混悬液射流雾化，起效快，用于轻、中度哮喘 常用的ICS日剂量与互换关系 药物 低剂量ug 中剂量 高剂量 二丙酸倍氯米松 200-500 500-1000 ＞1000-2000 布地奈德 200-400 400-800 ＞ 800-1600 丙酸氟替卡松 100-250 250-500 ＞ 500-1000 环素奈德 80-160 160-320 ＞ 320-1280 注：剂量推荐依患者实际状况（病情、经济条件等）而定 支气管哮喘 糖皮质激素 口服给药： 吸入无效、或需短期加强治疗、或静脉治疗后的序贯治疗 常选用半衰期短的，泼尼松或泼尼松龙（5mg）,起始剂量30-60mg/d,渐减至维持剂量≤10mg/d，不主张长期口服控制哮喘；激素依赖型可每日或隔日使用，减轻抑制 长期使用，可致骨质疏松、高血压、糖尿病、肥胖症、白内障、下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制、青光眼、皮肤菲薄致皮纹和瘀斑、肌无力；全身使用可感染致命疱疹病毒 结核病、消化道溃疡、糖尿病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、严重忧郁，全身给药应慎重，并密切随访 支气管哮喘 糖皮质激素 静脉给药：重度或严重发作应早用；选择琥珀酸氢化可的松（8版100-400或400-1000mg）或甲泼尼龙（80-160mg）无激素依赖可在短期（3-5d）停用；有依赖者适当延长至缓解后，改用口服或吸入 ?2受体激动剂 作用于气道平滑肌、肥大细胞表面?2受体，激活腺苷酸环化酶，而起作用 效应包括：舒张气道平滑肌、抑制肥大细胞与嗜碱粒细胞脱颗粒和介质释放、降低微血管通透性、增强纤毛运动 ?2受体激动剂的分类 作用维持时间 短效（4-6h） 长效(≥10-12h) 起效时间 速效（数分钟） 慢效（≥1/2h） 沙丁醇胺吸入剂 特布他林吸入剂 非诺特罗吸入剂