肺炎病例讨论_培训课件.ppt

一、基本信息 患儿，女，6岁 职业：学生 民族：汉族 主诉 反复发热伴咳嗽半个月。 现病史 缘于入院前半个月患儿无明显诱因出现发热，体温38℃，无畏冷、寒战，伴咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不易咳出，有流涕，无鼻塞，无憋喘，无胸闷、胸痛，无咯血、盗汗，就诊于本地诊所，先后给予输液治疗2天（具体药物不详）及“先锋”静滴治疗2天，病情无好转。 现病史 入院1周前患儿仍反复发热，最高体温39℃，无畏冷、寒战，咳嗽较前加重，有痰不易咳出，就诊于南昌高新医院，先后给予“先锋”静滴治疗2天、“喜炎平”肌注治疗2天，患儿热退，咳嗽明显好转，之后一直口服“头孢克肟”治疗。 现病史 入院前2天患儿再次出现发热，体温38.5℃，无畏冷、寒战，仍有咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不易咳出，无其他不适症状 。患儿自起病以来精神、睡眠可，食纳稍差，二便如常。 既往史 既往史：按计划预防接种，否认先天性疾病及慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史及接触史。有“青霉素类”及“阿奇霉素”药物过敏史，否认食物过敏史。否认手术、外伤史，无输血史。 个人史及家族史：无特殊。 体格检查 T 38.7℃,P 95次/分,R 28次/分,W17.5Kg BP94/56mmHg 查体：营养欠佳，神志清楚，呼吸平稳，浅表淋巴结未触及。口唇红，咽部充血，双侧扁桃体未见肿大。颈软，胸廓对称无畸形，未见吸凹征，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无明显差异，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。心腹查体未见阳性体征。 辅助检查 血常规（2015-10-13南昌高新医院）：WBC 20.48x10^9/L，NEUT 15.48x10^9/L，N 75.6%，L 19.6%，PLT 610x10^9/L 。 讨论 1、初步诊断? 2、还需完善哪些检查? 3、与哪些疾病相鉴别？ 4、治疗方案? 病因 细菌和病毒。 发达国家以病毒为主，发展中国家以细菌为主。 病理 肺组织充血、水肿、炎性浸润。肺泡内充满渗出物，经肺泡壁通道（kohn孔）向周围肺组织蔓延呈点片状炎症灶。若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更广泛。 临床表现 主要累及呼吸系统 　 症状：发热：体温可达38℃-40℃，多为不规则发热，亦可为弛张热或稽留热 咳嗽：咳嗽较频繁，早期为刺激性干咳，以后有咳痰 气促：多出现于发热咳嗽之后，呼吸可达40-80次分，并有鼻翼扇动，重者呈点头样呼吸、口唇发绀 全身症状 临床表现 体征：呼吸增快、发绀、三凹征，肺部体征早期不明显或仅呼吸音粗糙，以后可闻固定性中、细湿罗音，叩诊多正常。若病灶融合扩大累及部分或整个肺叶，则出现相应肺实变体征，如语颤增强、叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或出现支气管呼吸音。 临床表现 重症：除呼吸系统外，尚累及其它系统 循环系统： 心肌炎 、心力衰竭 神经系统： 中毒性脑病、脑水肿 消化系统： 中毒性肠麻痹 、 消化道出血 DIC、抗利尿激素异常分泌综合征 辅助检查 一、外周血检查 1、白细胞检查 细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细胞多增高，可见核左移，胞浆中见中毒颗粒。病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，有时见异型淋巴细胞。 2、 C反应蛋白（CRP） 细菌感染时，血清CRP浓度上升。 辅助检查 二、病原学检查 1.细菌培养：痰培养、血培养，也可行气管吸出物、胸腔穿刺液、肺穿刺液或肺活检组织细菌培养； 2.病毒分离和鉴定：7日内行鼻咽或气管分泌物病毒分离 3.病原特异性抗体检测、病原体PCR或DNA检测 辅助检查 X线检查 早期见肺纹理增粗，透过度减低，以后双肺下野、中内带出现大小不等点状或小片絮状影，或融合成片状阴影。有肺不张或肺气肿。斑片状阴影亦可融合成大片，甚至波及节段。 治疗 原则：控制炎症、改善肺的通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。 一般治疗：加强营养、保持室内空气流通，适宜室温（18-20C°）及相对湿度60%。保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物，变换体位，以利痰液排出。 病原治疗：选择合适的抗生素，考虑病毒感染者可予抗病毒。 对症治疗：包括氧疗、保持呼吸道通畅、支气管解痉剂等 糖皮质激素：中毒症状明显、严重憋喘、感染性休克等重症肺炎 并发症的治疗及其它治疗。 病史特点？（讨论） 1）学龄期儿童，起病急 ，有“青霉素类”及“阿奇霉素”药物过敏史； 2）以发热、咳嗽、咳痰为主要临床表现； 3）查体：双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音； 4）血象明显升高，以中性粒细胞为主。 初步诊断？（讨论） 支气管肺炎 还需要做哪些检查？（讨论） 痰液、血液培养寻找病原学依据 CRP 血沉 结核抗体 抗O 胸部X线或CT平扫 G试验、GM试验查找真菌感染依据