急诊抗感染治疗的诊疗思维_培训课件.ppt

* * 要点：研究表明，入院初始抗菌药物选用喹诺酮其CAP相关病死率最低。 具体陈述：该研究入选12945例住院的老年CAP患者，分析其入院初始抗菌药物的选择与30天病死率的关系。研究以选用三代头孢菌素治疗为参照组，其病死率设为1.0, 其余治疗方案包括:二代头孢菌素+大环内酯类、三代头孢菌素+大环内酯类、氟喹诺酮类，研究其对病死率的影响与对照组的关系。结果显示：应用氟喹诺酮类药物，其相关病死率最低。 * * * * 诊断思路： 是否感染？是感染，进行病情评价、治疗场所选择、病原体预估 病原体预估？细菌、非典型病原体、病毒、其它，是否混合感染？致病原是否耐药及耐药性如何？ 抗感染治疗方案如何选择？ * * 喹诺酮的组织穿透力 部位 环丙沙星a 左氧氟沙星a 加替沙星a 莫西沙星a 房水 0.13 0.23 脑脊液 0.37 0.16 0.362 1.826 胆道 炎性水泡液 1.17 0.96 1.17 0.84 前列腺 前列腺液 2.26 1.75 前列腺组织 1.86 1.28 1.73 尿液 9.5 呼吸道 肺泡巨噬细胞 10.6 18.5 26.5 24.5 支气管粘膜 1.7 1.55 1.65 2.07 上皮细胞粘膜液 1.9 2 1.67 6.95 唾液 0.73 0.8 0.83 痰液 0.58 1.37 1.27 22.Zhanel GG et al . Drugs. 2002;62(1):13-59; 23. 桑福德《热病 》指南 2008年第38版 . 24.Wagenlehner FM et al. J Chemother. 2006 Oct;18(5):485-9. 25. Wagenlehner FM et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Jan;31(1):21-6. 26. 莫西沙星国外说明书 . 27. Kyriaki Kanellakopoulou et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008;61(6):1328-1331 . a 组织/血清的比值 或组织液/血清的比值 增加拜复乐的腹腔液的穿透率 前列腺的数据 莫西沙星在脑脊液中的数据 其他幻灯数据修改 依从指南可以降低治疗失败和死亡率 n % 依从 126/974 12.9 未依从 49/249 19.7 治疗失败率 死亡率 28.Menendez R et al. AJRCCM 2005; 757-62. n % 依从 52/960 5.4 未依从 22/245 8.9 p=0.03 p=0.008 国外指南对氟喹诺酮的推荐 常用指南介绍 患者情况 推荐意见 IDSA/ATS 2007 CAP 门诊患者* 单用呼吸氟喹诺酮（莫西沙星、左氧氟沙星750mg，吉米沙星） 或?-内酰胺类+大环内酯 住院非ICU患者 呼吸氟喹诺酮 或 ?-内酰胺类+大环内酯 ICU住院患者 呼吸氟喹喏酮 或 ?-内酰胺类+阿齐霉素 如合并铜绿假单胞菌感染 联合抗绿脓活性的喹喏酮（如环丙沙星、左氧氟沙星750mg） IDSA/ATS 2005 HAP 早发HAP 莫西沙星，环丙沙星，左氧氟沙星 或头孢菌素，亚胺培南，氨苄西林/舒巴坦 合并铜绿假单胞菌感染迟发HAP 联合抗绿脓活性的喹喏酮(环丙沙星、左氧氟沙星) Gold 2007 AECOPD急性加重患者 ?-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类、第二、三代头孢菌素类、 2003年IDSA 腹腔内感染治疗指南 复杂性腹腔感染患者 联合方案：氟喹诺酮类＋甲硝唑 *既往3月使用过抗菌药物 我国指南对氟喹诺酮的推荐 常用指南介绍 患者情况 推荐意见 社区获得性肺炎指南(2006年) 青壮年、无基础疾病患者；年龄≥65岁，存在基础疾病的患者；住院患者* 单用呼吸喹诺酮类（如莫西沙星、左氧氟沙星） 医院获得性指南草案(1999) 患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48 h 后在医院发生肺炎的患者 轻、中症HAP: 氟喹喏酮类（如莫西沙星、左氧氟沙星） 围手术期抗菌药物治疗指南(2006) 泌尿外科手术患者 环丙沙星 *其中住院ICU患者推荐联合用药 初始氟喹诺酮经验性治疗可显著降低患者死亡率 29.Gleason et al. Arch Intern Med. 1999;159:2562-2572. ?-内酰胺类/?-内酰胺抑制剂 +大环内酯类