解读中国儿童CAP管理指南_培训课件.ppt

要点提示 社区获得性肺炎概述 儿童CAP的病原学特征 儿童CAP的诊断 儿童CAP的治疗和特异性预防 * 治疗原则：分级、分层治疗 重度CAP 轻度CAP 轻度CAP可以在门诊/家中治疗，由社区/乡镇医疗中心管理，如治疗48 h无效、高热不退，或病情恶化出现呼吸急促、呼吸困难、紫绀等，必须及时转诊治疗 重度CAP应收住院治疗，选择区/县级及以上医院 * CAP住院指征 呼吸空气条件下，SaO2≤0．92(海平面)或≤0.90(高原)或有中心性紫绀 呼吸空气条件下，RR70次/min(婴儿)，RR50 次/min(年长儿)，除外发热、哭吵等因素的影响 呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动 间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟 持续高热3-5 d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者 胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者 拒食或有脱水征者 家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2月龄以下CAP患儿 CAP住院指征，有下列1项者 住 院 指 征 * 收住或转至ICU的指征 休克和(或)意识障碍 呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高 反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸 吸人氧浓度(FiO2)≥0.6，Sa020.92(海平面)或0.90 (高原) 指征 收住或转至ICU的指征，具备4个指征中的1项者 * 儿童CAP的治疗 抗病原微 生物治疗 对症支持治疗包括氧疗、液体疗法、 胸部物理治疗 * 对症 支持治疗 糖皮质 激素治疗 抗病原微生物治疗 抗病原微生物治疗 单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征，但必须注意细菌、病毒、MP、衣原体等混合感染的可能性 有效和安全是选择抗菌药物的首要原则，轻度CAP可以口服抗菌药物治疗，不强调抗菌药物联合使用 CAP初始治疗均是经验性的 一旦明确病原微生物，应即开始针对性强的目标治疗 * 抗病原微生物治疗 抗病原微生物治疗 CAP患儿口服抗菌药物是安全有效的 抗菌药物序贯疗法有良好的推广前景 使用适当剂量的青霉素或阿莫西林对青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSP)依然有效 初始治疗48 h后应作病情和疗效评估，CAP抗菌药物疗程一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3~5d 病毒性CAP的支持疗法、对症疗法和加强护理等仍居重要地位，而流感病毒肺炎应尽早（36-48h内）予奥司他韦等作特异性病因治疗 * CAP初始经验性治疗 轻度CAP治疗 重度CAP治疗 3个月以下儿童有沙眼衣原体肺炎可能。而5岁以上者MP肺炎、CP肺炎比率较高 均可首选大环内酯类 若疑及SP混合感染，可联合阿莫西林口服 对4月龄~5岁CAP.首选口服阿莫西林，也可以选择阿莫西林克拉维酸(7:1剂型)、 头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等 如怀疑早期SA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼 重度CAP多选择静脉途径给药。可以首选下列方案之一： 阿莫西林克拉维酸(5:1)、氨苄西林舒巴坦(2:1)或阿莫西林/舒巴坦(2:1) 头孢呋辛、头孢曲松或头孢噻肟； 怀疑SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选； 考虑细菌合并有MP、CP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松／头孢噻肟 * 经验治疗应覆盖非典型病原体？ 1 .刘又宁,等.中华结核和呼吸杂志, 2006, 29( 1 ): 1-6. 2.黄海辉,等．中围抗感染化疗杂志．2003。3：32l-324． 3. Dudas V, et al. Ann Pharm acother, 2000, 34 ( 4): 446-452. 非典型病原体检出率高达 31. 3%, 非典型病原体与细菌的混合感染率为 10. 2%1 非典型病原体所致的肺炎与一般的细菌性肺炎的临床症状和体征无显著差异,影像学及实验室检测也相仿2 β-内酰胺类抗菌药物联合应用大环内酯类抗菌药物治疗 CAP可减少住院时间、降低死亡率3 * 重症肺炎联合治疗的益处 (A) 菌血症时根据Pitt bacteremia评分判为非重症患者的Kaplan-Meier生存曲线 ；(B)菌血症时Pitt bacteremia评分判为重症患者的Kaplan-Meier 生存曲线。对重症患者来说，联合治疗优于单一治疗(P.008, Mantel Cox). Baddour LM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170:440-444. 1.0 单药治疗 (n=47) 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 存活概率 0 7 14 21 28 35 血培养后天数 联合治疗 (n=47) 存活概率 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2