金葡菌_培训课件.ppt

* 2013.09.05教学查房 金黄色葡萄球菌肺炎 * 1 病史摘要 2 诊治过程 3 目前诊断 4 下一步诊疗方案 * 2岁10月，起病急，病程短 因“发热、气促、神萎1周”入院 发热：无明显诱因出现发热，为持续性，多为中高热，最高体温达39℃，予口服退热药后体温可降至正常，但1-2小时后可再次升高，无畏寒、寒战及抽搐，无眼红、唇红，无皮肤黄染，无尿频、尿急、尿痛。 气促：患儿呼吸费力，呼吸频率增快，无咳嗽，无吼喘，无面色苍白发青。 神萎：喜睡眠，不愿玩耍，活动量明显下降，无头晕、头痛、无烦躁不安，无意识障碍。 * 院外诊疗过程 病后于当地镇医院就诊，予青霉素等输注3天，无好转。遂至当地县中医院，治疗两天（具体不详）后无好转。转至达州市中心医院，诊断为“脓毒败血症、心功能不全、双肺感染”，予“头孢哌酮舒巴坦”抗感染、西地兰、甲强龙、多巴胺等静脉输注后，面色精神稍好转，但仍气促，为求诊治遂入我院。 入院一般情况 精神差、食欲差、大小便尚正常、大便干结，体重无明显减轻。 * 个人史 出生史：G1P1,足月剖宫产，出生体重3.7kg，出生时无窒息。 喂养史：生后母乳喂养，1岁3月停母乳，现与大人同食，有挑食、偏食。 生长发育史：无特殊。 预防接种史：未按计划免疫、具体不详、接种卡介苗。 既往史、家族史均无特殊 * 入院查体 体温37.7℃，呼吸75次/分，心率156次/分，体重10kg，营养发育中等，嗜睡，反应迟钝，面色稍苍白，无脱水貌。唇红、干燥，唇周有紫绀，有吸气性三凹征，双侧呼吸音不对称，双肺呼吸音降低，左肺较右肺降低明显，右肺底可闻及少许中粗湿罗音。心音低钝，节律尚整齐，心底部心前区未闻及杂音。腹软，肝脏肋下触及5.0cm，剑突下触及5.0cm，质地软，边缘锐，脾脏肋下未触及。全腹无包块、压痛、反跳痛。肢暖。颈阻可疑阳性，病理征未引出。 院外辅查 CRP:258mg/L;胸片：双肺纹理增多、增粗，双肺可见片状模糊影。 * 入院诊断 1.重症肺炎 患儿，2岁10月，起病急 病程短 发热、气促、紫绀等症状 双肺呼吸音低，左肺较右 肺减低明显，右肺可闻及 少量中细湿罗音 院外胸片结果提示 患儿中毒感染症状重 且患儿伴有呼吸衰竭， 故诊断重症 * 入院诊断 2.呼吸衰竭 患儿有肺炎基础 有气促、发绀 三凹征等呼吸 困难表现 完善血气分析 可助诊 * 入院诊断 3.败血症？ 4.颅内感染？ 完善血培养明确诊断 持续发热，伴肝脾肿大 感染中毒症状重 有肺部感染基础 查乙脑抗体助诊 现为乙脑流行季节，患儿 未接种乙脑疫苗，家里及附件 有养猪。 幼儿，发热、神萎，查体 颈阻可疑阳性 * 入院诊断 5.中毒性脑病？ 6.心肌炎 行脑电图助诊 神萎、纳差、查体反应差 肺部感染严重 查心肌标志物、心脏彩超、 心电图助诊 心音低钝、节律尚整齐 肺部感染重， 伴神萎、纳差 * 诊治过程 紧急完善相关检查 紧急抢救 心电监护 吸氧、吸痰 青霉素+那兰欣抗感染 磷酸肌酸保护心肌 普米克雾化抗炎 沐舒坦雾化化痰 请ICU会诊 入院当天（8.30) 血气分析：支持呼吸性碱中毒 血常规+CRP：WBC:16.92*10^9/L PLT:90*10^9/L,HGB:94g/L, CRP:94mg/L,中性粒比例0.75 血沉:77mm/1hr 降钙素原：16.36ng/ml 肝肾功、电解质、心肌标志：正常 * 诊治过程 完善检查 入院当天（8.30） 呼吸道免疫荧光检查：阴性 病毒6号： CMV抗体lgM: 1.75 AU/ml CMV抗体lgG：76.7 AU/ml 痰培养：阴性 肺炎支原体衣原体PCR：阴性 PPD试验：无红肿、无硬结 无水泡 患儿感染重，考虑 严重细菌感染，为预防 感染性休克等并发症。 使用泰能抗感染。 * 诊治过程 入院第2天（8.31） 泰能抗感染 保持呼吸道通畅 退热、补液 保护心肌 血培养（危急值）： 可疑革兰氏阳性 球菌（已用泰能） 胸部CT（危急值）： 左胸大量气胸，请心胸外科行胸腔 闭式引流处理 患儿 目前呼吸70-80次/分 胸部CT提示左肺 大量气胸，对比 院外胸片进展快 高度怀疑金葡菌，加用万古霉素抗感染， 丙球支持治疗 * 诊治过程 输注丙球 入院第2天（8.31） 丙球输注过程中，患儿右眼发红 ，出现1枚红色丘疹，后皮疹较前 逐渐增多，累积颜面、躯干，无 瘙痒，无吼喘，呼吸困难无进行性 加重，无抽搐，立即停止输入丙球， 予口服非那根抗过敏处理。后待 皮疹消退后再次