抗感染经验性治疗的临床思维_培训课件.ppt

* * * * * * * * * * * 万古霉素和磷霉素的联用：都属于破坏细菌细胞壁合成的杀菌性抗生素，磷霉素作用于金葡菌细胞壁合成的早期靶位，糖肽类作用于中期靶位，联合应用时对粘肽合成的早期和中期产生双重阻断，从而产生协同作用。并应对细菌的耐药 万古霉素与利福平的联用：前者破坏细菌细胞壁合成，后者因抑制细菌DNA依赖性RNA多聚酶而阻断细菌核糖核酸的合成各自作用于不同靶位，所以产生协同和应对细菌耐药 * * 磷霉素的客观评价 化学合成类药物 对耐药菌有效，作用较弱 与其他抗生素协同作用 组织分布好：蛋白结合率低，入CSF 广谱，对常见致病菌具良好作用 毒性低，肝肾功能不全者安全使用 价廉 治疗所致严重感染可采用抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类或喹诺酮类联合氨基糖苷类 抗铜绿假单胞菌的联合用药 抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类联合氨基糖苷类，前者属于破坏细菌细胞壁合成的杀菌性抗生素，后者为抑制细菌蛋白质合成的杀菌性抗生素，两者联合分别作用于不同靶位，能更好的应对耐药菌和产生协同作用。 如败血症、院内获得性肺炎、骨、关节感染等严重感染的病原治疗，在04年我国指导原则中，宜选药多选用抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类的哌拉西林、头孢他啶、头孢哌酮和头孢吡肟等联合氨基糖苷类。其可选药多选用抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺-β内酰胺酶抑制剂复方联合氨基糖苷类 。 抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类＋氨基糖苷类 氟喹诺酮类是作用于细菌拓扑异构酶而破坏DNA合成的杀菌性抗菌药，氨基糖苷是抑制细菌蛋白质合成的杀菌性抗菌药，两者联合，分别作用于不同靶位，能更好地应对耐药菌和产生相加或协同作用。 如院内获得性肺炎、骨、关节感染、膀胱炎和肾盂肾炎等的病原治疗，我国04年指导原则中，宜选药为环丙沙星等氟喹诺酮类联合氨基糖苷类。败血症等的可选药为环丙沙星等氟喹诺酮联合氨基糖苷类。 氟喹诺酮类＋氨基糖苷类 2、扩大抗菌谱的联合用药 为了扩大抗菌谱，覆盖所有可能的病原菌，（包括其耐药菌）是治疗成功的关键，如社区获得性肺炎在05年的指导原则中的经验治疗多采用β-内酰胺±大环内酯，或氟喹诺酮±大环内酯以覆盖典型病原和非典型病原。 * * 五、关注药物不良反应和特殊人群（生理、病理）用药 肝功能减退者抗菌药应用 药物 特点 肝减者给药 青、唑啉、他啶 氨基苷、万古、去甲万古、多粘 氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟） 主要经肾泄 原剂量应用 广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮 红、克林、甲硝唑 氟罗沙星、5FC、伊曲康唑 肝、肾双途径排泄 严重肝病者慎用 林可、培氟沙星、异烟肼 主要经肝泄 减量慎用 红霉素酯化物、四、氯、 利福平 磺胺 酮康唑、咪康唑、特比萘芬 主要或相当量经肝泄或代谢 避免应用 * * 肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用 可选用，按原治疗量或略减量 红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、 苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、 乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑 可选用，剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、 氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*、喹诺酮类 避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶、克林霉素、 不宜用者 四环素类**、呋喃妥因、萘啶酸 *在血药浓度监测条件下应用 **除多西环素外 * * * , 附：我院临床抗菌药物使用不当举例 * 一、超剂量 1 患者，男，73岁。诊断：小脑出血、高血压3级、冠心病、脑积水、上呼吸道感染。2009.2.15-4.5住院期间给予： 1、头孢曲松钠5.0 qd 2、左氧氟沙星0.2 qd 3、氟康唑 0.2 qd 注：头孢曲松---成人常用量 肌内或静脉给药，每24小时1～2g或每12小时 0.5～1g。最高剂量一日4g。疗程7～14日。小儿常用量 静脉给药，按体重一日20～80mg／kg。12岁以上小儿用成人剂量。治疗淋病的推荐剂量为单剂肌内注射0.25g。病人73岁高龄，用药剂量需要调整。 * 2 患者，男，17岁，诊断为水痘入院治疗。给予 1、 氨曲南2.0+5%葡萄糖注射液250ml qd 2、美洛西林3.0+5%葡萄糖注射液250ml qd 注：氨曲南---一般感染，成人1g/次，2～3次/日，肌注、静注或静滴。严重感染，2g/次，3～4次/日。儿童剂量为每日100mg/kg，分3～4次。 美洛西林----成人一日2～6g，严重