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抗菌治疗无反应性肺炎 呼吸内科学习材料 余夏发 概念 1．无反应性肺炎(nonresponding pneumonia) Arancibia认为无反应性肺炎为抗生素治疗3天后，体温持续38℃ 和/或乏力、咳嗽、咳痰、呼吸困难等临床症状持续存在。 ATS/IDSA对于CAP的指导方针认为无反应性肺炎是给予足够抗菌治疗的肺炎，其临床状况没有足够的反应。 概念 2．不吸收肺炎(nonresolving pneumonia) Feinsilver SH认为经过至少7d的抗菌药物治疗，咳嗽、咳痰、发热(37.7℃)、WBC≥10×109/L及肺部阴影至少持续存在10天为不吸收肺炎。(,et al. Chest, 1990,98:1322-6.) Kirtland SH Winterbauer RH认为不吸收肺炎是经过10d足够的抗菌药物治疗，临床情况没有改善或恶化，或2周内肺部阴影吸收少于50%，4周没有吸收。 3．吸收延迟性肺炎(slow-resolving pneumonia) Kirtland SH Winterbauer RH将吸收延迟性肺炎定义为经过至少10d足够的抗菌药物治疗，肺部阴影12周没有吸收。 概念 4．进展性肺炎(Progressive pneumonia) Arancibia F认为进展性肺炎是治疗72小时后出现急性呼吸衰竭需要机械通气和或出现败血症休克。 Low DE认为治疗24小时后临床恶化伴影像学阴影增加50%，或呼吸衰竭需要机械通气，或出现败血症休克为进展性肺炎。 概念 （二）X线延迟吸收与治疗无反应性的关系 1．没有临床症状恶化的X线延迟吸收，不意味治疗无效。肺炎的完全吸收50%在2周左右，66.7%在4周左右。 2．影像学早期恶化并不是治疗无效的硬指标。 肺炎链球菌和军团菌最容易出现持续浸润，在军团菌感染的老年患者中，有50%以上病例临床改善时却出现影像学恶化或并发胸腔积液。 粒细胞缺乏或免疫抑制患者随着有效治疗和免疫重建，肺炎影像学改变反见“加重”。 概念 评价肺炎治疗失败的术语 主要评判指标 评判时间 无反应性肺炎 临床症状 72h 不吸收性肺炎 影像学 2、4W 吸收延迟性肺炎 影像学 12W 进展性肺炎 临床症状和/或影像学 24、72h 3个大学和1社区教学医院，对686个住院CAP病人，进行的前瞻性多中心队列研究。研究结果表明住院CAP症状稳定的中位时间为3天。 （三）判断疗效的最佳时间 1．CAP、VAP临床实验结论： 初始治疗的72小时内症状变化显著，第72小时是症状趋于稳定的拐点。 2．CAP、VAP临床实验推论： 72小时内症状的进行性好转提示治疗成功，72小时内症状的进行性恶化预示治疗失败，72小时内症状的持续不变提示治疗无反应。 （四）新近概念(ATS/IDSA2007CAP指 南） （五）ATS/IDSA2007指南规定判断临床稳定的标准 1．体温≤37.8℃ 2．心率≤100次/分 3．呼吸≤24次/分 4．收缩压≥90 mm Hg 5．SaO2≥90%或PaO2≥60 mmHg 6．能够正常经口进食 7．意识状态正常 其中第6和第7点对判断出院及静脉－口服转换较重要，对判断肺炎恶化或无反应并非必要。 （六）判断临床进展的标准 1．对于早期恶化，即≤ 72小时内出现的恶化，出现下列任意一项即为临床进展： ① 呼吸功能受损或衰竭需要机械通气 ② 胸部影像表现出现进展 ③ 循环功能不稳定或衰竭 ④ 出现新的感染病灶 2．后期恶化，即72小时后出现的恶化，判断标准为： ① 伴有症状的持续发热 ② 呼吸衰竭 ③ 循环功能不稳定或衰竭 （六）判断临床进展的标准 3．临床上是否存在更合适的标准现在还在讨论中，有以下几个方面可以考虑：体温进行性升高，心率进行性增快，呼吸进行性增快，收缩压≤90 mm Hg，SaO2或PaO2进行性下降，意识状态进行性恶化，肺部病灶进行性扩大，出现新的感染灶。 二、抗菌治疗无反应肺炎的原因 抗菌治疗无反应肺炎的原因构成（一）抗菌治疗无反应肺炎的原因 （二）抗菌治疗无反应肺炎的三个成因 1．病原体因素 病原体因素主要包括以下几个方面。第一，耐药病原体感染。第二，强毒力病原体感染，例如金黄色葡萄球菌等。第三，新型和不典型病原体感染，例如军团菌、SARS、人高致病性禽流感病毒、甲型H1N1流感病毒。第四，混合感染。第五，细菌生物被膜形成。 （二）抗菌治疗无反应肺炎的三个成因 2．患者因素 首先，如果患者存在严重基础疾病例如COPD、肝肾功能衰竭等，易出现抗菌治疗无反应肺炎。其次，曾接受侵入性(介入性)检查与治疗，例如支气管镜检和活检等各种侵入性检查或 侵人性治疗气管切开等侵入性治